Infertilidade sem causa aparente (ISCA)

Problemas de infertilidade afetam igualmente homens e mulheres no mundo todo. Para identificar as causas, diversos exames são realizados. Quando os resultados desses exames não esclarecem as causas da infertilidade, o diagnóstico é de infertilidade sem causa aparente (ISCA).

A infertilidade feminina e a masculina representem, na mesma proporção, 50% dos problemas de fertilidade de um casal, enquanto cerca de 10% dos casos são de infertilidade sem causa aparente.

Apesar de os exames falharem em identificar a causa, diferentes estudos sugerem que ela pode ser provocada por distúrbios endocrinológicos, genéticos ou mesmo por problemas relacionados ao funcionamento da função reprodutiva.

Este texto explica a infertilidade sem causa aparente (ISCA), destacando as possíveis causas, como ela é diagnosticada e tratamentos indicados.

Como a infertilidade sem causa aparente é diagnosticada?

Para que a infertilidade seja diagnosticada como sem causa aparente (ISCA), é necessária a avaliação de diferentes aspectos:

Qualidade e quantidade dos óvulos (a reserva ovariana diminui com o avanço da idade);
Quantidade e qualidade dos espermatozoides (como morfologia e motilidade);
Qualidade do sêmen;
Saúde das tubas uterinas;
Alterações no funcionamento dos órgãos reprodutores femininos (congênitas ou provocadas por endometriose, miomas, pólipos uterinos e tumores);
Alterações nos órgãos reprodutores masculinos (congênitas ou provocadas por lesões, tumores e obstruções).
Se todos os exames apontarem o funcionamento normal do sistema reprodutor feminino e masculino, a infertilidade é diagnostica como sem causa aparente (ISCA).

Quais são as causas de ISCA?

Mesmo que não estejam relacionadas entre os fatores mais conhecidos de infertilidade, diversos estudos sugerem possíveis causas para a ISCA. Nesses casos, a ISCA poderia ser explicada por problemas femininos ou masculinos que não foram considerados em um primeiro momento:

Causas femininas

Diminuição da reserva ovariana: a produção e qualidade dos óvulos diminui naturalmente com avanço da idade, comprometendo, consequentemente, o processo de fecundação. A diminuição da reserva ovariana também pode resultar da insuficiência ovariana prematura (IOP), conhecida ainda como falência ovariana precoce (FOP) ou menopausa precoce. A condição, no entanto, é rara. Ela provoca a perda da função normal dos ovários antes dos 40 anos.

Alterações nas tubas uterinas: quando o formato das tubas uterinas é avaliada, nem sempre é possível identificar alterações de menor grau. Elas podem ser causadas, por exemplo, por infecções, que provocam o surgimento de aderências mais leves em torno das tubas, dificultando a fecundação. Além disso, os exames avaliam o formato da tuba, mas não sua função.

Endometriose: a endometriose nos estágios iniciais muitas vezes também não é detectada pelos exames tradicionais. No entanto, da mesma forma, os estágios mais avançados da doença podem causar infertilidade.

Doenças autoimunes: algumas doenças autoimunes, como a artrite e o lúpus eritematoso sistêmico, também poderiam interferir na fertilidade feminina.

Causas masculinas

Utilizado para avaliar a fertilidade masculina, o espermograma possibilita a indicação de anormalidades no sêmen e na morfologia e motilidade dos espermatozoides. No entanto, não detecta alterações cromossômicas ou na função espermática, que também afetam a fertilidade. Os problemas masculinos relacionados a esses dois fatores estão entre as possíveis causas masculinas de infertilidade sem causa aparente:

Avanço da idade: assim como a fertilidade feminina, a masculina diminui com o avanço da idade. A principal consequência são alterações no DNA dos espermatozoides, entre elas as anormalidades cromossômicas, numéricas ou estruturais.

As alterações numéricas, como a aneuploidia, quando há um número maior ou menor de cromossomos do que o normal, estão associadas a abortamentos de repetição e falhas na implantação do embrião, assim como aumentam o risco para o desenvolvimento da síndrome de Down, caracterizada por três cópias do cromossomo 21, em vez de duas.

Já as anormalidades estruturais podem interferir no processo de gametogênese, quando ocorre a formação dos espermatozoides.

Alterações na função espermática: alterações na função espermática também não são detectadas pelo espermograma. Entre elas, está a fragmentação do DNA espermático, causada por anormalidades no núcleo dos gametas e na cromatina (substância constituinte do cromossomo). Está associada a dificuldades na implantação do embrião e abortamentos de repetição.

O estresse oxidativo, por outro lado, que surge como consequência da produção excessiva de espécies reativas de oxigênio, provoca alterações na membrana plasmática do espermatozoide e na integridade funcional, resultando em infertilidade.

Independentemente do que causou o problema, entretanto, o tratamento é feito pelas técnicas de reprodução assistida.

Como a infertilidade sem causa aparente é tratada?

As três principais técnicas de reprodução assistida possibilitam o tratamento de ISCA. Porém, o tratamento é indicado de acordo com cada caso:

Relação sexual programada (RSP): também chamada de coito programado, é considerada a mais simples das técnicas de reprodução assistida, além de ser a de menor custo. No entanto, é mais indicada apenas para mulheres com até 35 anos e com as tubas uterinas saudáveis. Os espermatozoides também devem estar dentro dos padrões de normalidade, uma vez que a fecundação ocorre no útero, como em uma gestação natural.

Inseminação intrauterina (IIU): a inseminação intrauterina (IIU), conhecida ainda como inseminação artificial (IA), se diferencia da relação sexual programada por possibilitar o tratamento mesmo quando há pequenas alterações (leves ou moderadas) nos gametas masculinos. A técnica permite a seleção dos espermatozoides com maior qualidade (morfologia e motilidade) mediante o preparo seminal. Os mais saudáveis são posteriormente transferidos para o útero durante o período fértil.

Ambas as técnicas são consideradas de baixa complexidade, uma vez que a fecundação ocorre naturalmente dentro do corpo materno, e apresentam taxas significativas de gravidez nos casos de infertilidade sem causa aparente.

Se não houver sucesso no tratamento, entretanto, para mulheres acima de 35 e homens com problemas mais graves de fertilidade, a técnica mais adequada é a fertilização in vitro (FIV).

Fertilização in vitro: a FIV é uma técnica de alta complexidade, pois a fecundação ocorre em laboratório. Atualmente, o procedimento mais utilizado é a FIV com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), que possibilita o tratamento de ISCA e de homens com infertilidade provocada por fatores mais graves.

Na FIV com ICSI, os melhores espermatozoides também são selecionados por técnicas de preparo seminal, ao mesmo tempo que podem ser ainda recuperados do epidídimo ou testículos, quando há ausência deles no líquido seminal, condição conhecida como azoospermia.

Antes da fecundação, cada espermatozoide é ainda avaliado individualmente com o auxílio de um microscópio de alta precisão e injetado diretamente no citoplasma do óvulo com o micromanipulador de gametas, um aparelho de alta precisão acoplado a ele.

Os embriões são cultivados por até seis dias em laboratório e transferidos para o útero em dos estágios de desenvolvimento: estágio de clivagem, entre o segundo e terceiro dia, ou blastocisto, entre o quinto e sexto dia.

Porém, com a evolução dos métodos de cultivo, a preferência atual é pela transferência de blastocistos, quando as células já se dividiram e diferenciaram por função.

No blastocisto, também é possível analisar as células embrionárias e detectar doenças genéticas ou alterações cromossômicas pelo teste genético pré-implantacional (PGT).

O PGT seleciona os embriões mais saudáveis antes da transferência para o útero, minimizando a incidência de falhas na implantação do embrião e de condições como a síndrome de Down.

Embora todas as técnicas ajudem a aumentar as chances de gravidez quando a infertilidade é diagnostica sem causa aparente, a FIV é a que apresenta os percentuais mais expressivos de sucesso por ciclo de realização.