Como a criopreservação de gametas e embriões funciona?

Blastocisto é a fase de desenvolvimento embrionário caracterizada pela presença da blastocele, estrutura no interior em embrião que contém líquido. Nos tratamentos por FIV (fertilização in vitro), durante essa etapa, as células do embrião podem ser avaliadas para detecção de diferentes doenças genéticas e anormalidades cromossômicas, garantindo, dessa forma, a transferência apenas de embriões saudáveis para o útero materno.

O cultivo embrionário até a fase de blastocisto se tornou possível com o aprimoramento de técnicas laboratoriais e dos meios de cultura. Além do rastreio de diferentes distúrbios genéticos, realizado pelo teste genético pré–implantacional (PGT), técnica complementar à FIV, a cultura estendida possibilitou o desenvolvimento de outros métodos para solucionar diferentes problemas que podem resultar em falhas na gravidez.

Com o embrião em blastocisto, há também maior sincronização fisiológica com o endométrio, pois é nessa etapa que a implantação ocorre em uma gestação natural. No entanto, ainda assim há casos em que a transferência é feita em D3, dependendo de alguns fatores. Determinados embriões, principalmente de baixa qualidade, podem não atingir o estágio de blastocisto em laboratório, podendo ser indicada a transferência em D3.

Este texto explica o funcionamento da transferência de blastocisto e destaca as técnicas complementares à FIV desenvolvidas a partir da cultura estendida.

Saiba como a transferência de blastocisto funciona

Diferentes etapas da FIV são realizadas até o cultivo embrionário. A mulher é submetida à estimulação ovariana, com o objetivo de estimular o desenvolvimento de mais folículos que irão posteriormente ovular, obtendo, assim, mais óvulos maduros para serem fecundados.

Os espermatozoides, por outro lado, são selecionados por técnicas de preparo seminal, que permitem a escolha dos mais saudáveis (com melhor morfologia e motilidade) para serem usados na fecundação.

Nos casos em que os gametas masculinos não estão presentes no sêmen (azoospermia), eles podem ser recuperados dos epidídimos ou dos testículos por punção ou cirurgia.

Óvulos e espermatozoides podem ser, então, fecundados em laboratório por dois métodos: FIV clássica ou FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), hoje indicada em praticamente todos os casos.

Na FIV clássica, os gametas são colocados em uma placa de cultura para que a fecundação ocorra de forma natural. Já na FIV com ICSI, cada espermatozoide é injetado no óvulo com o auxílio do micromanipulador de gametas, aparelho dotado de microscópio e agulha extremamente fina para captura e injeção do espermatozoide no óvulo.

Os embriões formados são cultivados em laboratório por cinco dias, processo acompanhado diariamente. A transferência para o útero pode ser realizada em dois estágios de desenvolvimento: entre o segundo e o terceiro dia, conhecido como D3 ou clivagem, ou no quinto, em fase de blastocisto.

A transferência em D3, embora seja menos indicada atualmente, ainda é opção nos casos em que o desenvolvimento em ambiente natural é mais favorável, principalmente quando uma quantidade menor de óvulos é recuperada e, consequentemente, menos embriões são formados, ou se eles tiverem baixa qualidade.

Com os embriões em blastocisto, por outro lado, após cinco dias de crescimento, as células já se dividiram e começaram a se diferenciar por função, por isso as chances de eles crescerem são maiores.

Ao mesmo tempo que o teste genético pré-implantacional evita a transmissão de doenças genéticas pelo rastreio realizado nessa fase, permite ainda revelar anormalidades cromossômicas, entre elas a aneuploidia, em que há presença ou ausência de mais cromossomos do que o normal, condição um pouco mais comum a embriões formados por gametas de pessoas de idade mais avançada.

A aneuploidia, da mesma forma que resulta em condições como a síndrome de Down, é ainda uma das principais causas de falhas na implantação do embrião e abortamento.

A cultura estendida possibilitou inúmeras vantagens, como o congelamento de todos os embriões para transferência apenas em ciclo posterior, estratégia indicada para determinados casos. A técnica, chamada freeze-all, contribuiu para redução dos efeitos provocados pelos medicamentos hormonais utilizados para estimulação ovariana, que tendem a interferir na receptividade endometrial, fundamental para a implantação ser bem-sucedida.

No entanto, ainda que a transferência de blastocisto tenha contribuído bastante para aumentar as taxas de gravidez bem-sucedida, o cultivo por mais tempo não melhora a saúde do embrião que não é capaz de sustentar o crescimento após a implantação.

Resumindo, o cultivo do embrião até o estágio de blastocisto nos ajuda a selecionar melhor qual embrião deve ser transferido para o útero da mulher.

Considerada a única forma de evitar a transmissão de doenças genéticas e anormalidades cromossômicas para as futuras gerações, o teste genético pré-implantacional (PGT) é uma das técnicas complementares à FIV (fertilização in vitro).

O PGT é uma técnica que utiliza a tecnologia NGS (next generation sequencing) para analisar simultaneamente o sequenciamento de milhares de pequenos fragmentos de DNA, possibilitando a detecção de diferentes distúrbios e a transferência para o útero apenas de embriões saudáveis.

Constantemente a medicina genética tem evoluído e proporcionado possibilidades de análises e tratamentos genéticos para evitar uma série de problemas. O sequenciamento de nova geração é a técnica mais atual e revolucionária para avaliar cadeias de DNA e pode ser aplicado em diversas áreas.

Na reprodução assistida, a técnica pode ser utilizada por qualquer pessoa com suspeita ou histórico familiar, mesmo que não tenha problemas de fertilidade. No entanto, para realizar a técnica, o casal precisa passar pelo procedimento de FIV.

Este artigo explica o funcionamento do teste genético pré-implantacional nos tratamentos de FIV, assim como destaca os principais distúrbios identificados por ele.

Como o teste genético pré-implantacional é realizado?

O teste genético pré-implantacional tem diferentes categorias na reprodução assistida: PGT-M, PGT-A e PGT-SR.

O PGT-M analisa os genes de doenças genéticas, e o PGT-A e o PGT-SR, as anormalidades cromossômicas. Para que o teste seja realizado, os pacientes devem ser submetidos a todas as etapas da FIV: estimulação ovariana, aspiração folicular e coleta do sêmen com preparo seminal, fecundação, cultivo embrionário e finalmente a transferência dos embriões para o útero.

A estimulação ovariana é realizada com medicamentos hormonais semelhantes aos produzidos naturalmente pelo organismo, com o propósito de estimular o desenvolvimento de mais folículos. Em um ciclo natural, mesmo que vários folículos cresçam, apenas um se desenvolve e ovula.

O desenvolvimento dos folículos é acompanhado periodicamente por exames de ultrassonografia. Eles indicam o momento mais adequado para ser realizada a indução da maturação final e da ovulação, também com a utilização de medicamentos hormonais.

Em cerca de 36 a 40 horas a ovulação ocorre. Os folículos maduros são coletados por punção folicular algumas horas antes da ovulação. Em laboratório, são coletados e selecionados os óvulos para fecundação.

Ao mesmo tempo é feita a coleta do sêmen, por masturbação em recipientes especialmente produzidos para evitar contaminação, e os espermatozoides como melhor motilidade e morfologia são selecionados por técnicas de preparo seminal.

Nos casos em que eles não estão presentes no sêmen, condição conhecida como azoospermia, podem ser retirados diretamente dos epidídimos ou testículos, dependendo do tipo de azoospermia.

Após a seleção, os melhores gametas são fecundados em laboratórios por FIV clássica ou por FIV com ICSI. Na FIV clássica, são colocados juntos em uma placa de cultura para que a fecundação ocorra naturalmente, enquanto na FIV com ICSI cada espermatozoide é injetado diretamente no óvulo com o auxílio de um microscópio e de uma agulha extremamente fina.

Os embriões formados são então cultivados por alguns dias em laboratório. No quinto dia, com o embrião já na fase conhecida como blastocisto, tem início o teste genético pré-implantacional.

Nesta fase é realizada uma biópsia e as células do embrião são coletadas em laboratório, e, até que o resultado seja obtido, o que ocorre em cerca de 7 dias, os embriões são congelados para serem transferidos no próximo ciclo de tratamento, após a seleção dos que estiverem livres da doença pesquisada.

Saiba quais distúrbios genéticos o PGT identifica

Geralmente causadas por um único (monogênicas) gene, dominante ou recessivo, as doenças genéticas identificadas pelo PGT-M incluem:

Gene dominante

Se o gene for dominante, as chances de o feto herdar o distúrbio são de cerca de 50%. Algumas das doenças de genes dominantes que podem ser identificadas são:

Acondroplasia, quando o desenvolvimento ósseo imperfeito causa nanismo;

Síndrome de Marfan, transtorno do tecido conjuntivo que resulta em membros longos e defeitos cardíacos.

Gene recessivo

Genes recessivos registram chances de transmissão de 25%. Entre as principais doenças genéticas transmitidas por genes recessivos estão:

• Fibrose cística, um distúrbio das glândulas que causa excesso de muco nos pulmões;
• Doença falciforme, que resulta em glóbulos vermelhos anormais;
• Doença de Huntington, em que as células nervosas do cérebro rompem ao longo do tempo;
• Doença de Tay-Sachs, em que há uma degeneração progressiva do sistema nervoso central, mais comum na faixa etária de 5 anos de idade, geralmente fatal.

Distúrbios relacionados ao cromossomo X, consequência de genes dominantes ou recessivos, também são identificados, incluindo a hemofilia, caracterizada por problemas de coagulação sanguínea, e a síndrome do cromossomo X frágil, uma doença genética que causa deficiência intelectual e distúrbios cognitivos.

Por outro lado, as anormalidades cromossômicas identificadas pelo PGT-A e o PGT-SR podem ser numéricas ou estruturais. As numéricas têm como característica a presença ou ausência de um ou mais cromossomos do que o normal e são chamadas aneuploidias.

As aneuploidias provocam falhas na implantação do embrião e perda gestacional de repetição, da mesma forma que levam ao desenvolvimento de condições como a síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21).

Já as anormalidades estruturais podem causar alterações na espermatogênese, formação dos gametas masculinos, ou mesmo embriões com alterações cromossômicas graves, quando a alteração estrutural acontece em qualquer um dos gametas.

Anormalidades cromossômicas são herdadas ou ocorrem como consequência do envelhecimento, quando há diminuição natural da qualidade dos gametas (óvulos e espermatozoides).

Problemas de infertilidade afetam igualmente homens e mulheres no mundo todo. Para identificar as causas, diversos exames são realizados. Quando os resultados desses exames não esclarecem as causas da infertilidade, o diagnóstico é de infertilidade sem causa aparente (ISCA).

A infertilidade feminina e a masculina representem, na mesma proporção, 50% dos problemas de fertilidade de um casal, enquanto cerca de 10% dos casos são de infertilidade sem causa aparente.

Apesar de os exames falharem em identificar a causa, diferentes estudos sugerem que ela pode ser provocada por distúrbios endocrinológicos, genéticos ou mesmo por problemas relacionados ao funcionamento da função reprodutiva.

Este texto explica a infertilidade sem causa aparente (ISCA), destacando as possíveis causas, como ela é diagnosticada e tratamentos indicados.

Como a infertilidade sem causa aparente é diagnosticada?

Para que a infertilidade seja diagnosticada como sem causa aparente (ISCA), é necessária a avaliação de diferentes aspectos:

• Qualidade e quantidade dos óvulos (a reserva ovariana diminui com o avanço da idade);
• Quantidade e qualidade dos espermatozoides (como morfologia e motilidade);
• Qualidade do sêmen;
• Saúde das tubas uterinas;
• Alterações no funcionamento dos órgãos reprodutores femininos (congênitas ou provocadas por endometriose, miomas, pólipos uterinos e tumores);
• Alterações nos órgãos reprodutores masculinos (congênitas ou provocadas por lesões, tumores e obstruções).
• Se todos os exames apontarem o funcionamento normal do sistema reprodutor feminino e masculino, a infertilidade é diagnostica como sem causa aparente (ISCA).

Quais são as causas de ISCA?

Mesmo que não estejam relacionadas entre os fatores mais conhecidos de infertilidade, diversos estudos sugerem possíveis causas para a ISCA. Nesses casos, a ISCA poderia ser explicada por problemas femininos ou masculinos que não foram considerados em um primeiro momento:

Causas femininas

Diminuição da reserva ovariana: a produção e qualidade dos óvulos diminui naturalmente com avanço da idade, comprometendo, consequentemente, o processo de fecundação. A diminuição da reserva ovariana também pode resultar da insuficiência ovariana prematura (IOP), conhecida ainda como falência ovariana precoce (FOP) ou menopausa precoce. A condição, no entanto, é rara. Ela provoca a perda da função normal dos ovários antes dos 40 anos.

Alterações nas tubas uterinas: quando o formato das tubas uterinas é avaliada, nem sempre é possível identificar alterações de menor grau. Elas podem ser causadas, por exemplo, por infecções, que provocam o surgimento de aderências mais leves em torno das tubas, dificultando a fecundação. Além disso, os exames avaliam o formato da tuba, mas não sua função.

Endometriose: a endometriose nos estágios iniciais muitas vezes também não é detectada pelos exames tradicionais. No entanto, da mesma forma, os estágios mais avançados da doença podem causar infertilidade.

Doenças autoimunes: algumas doenças autoimunes, como a artrite e o lúpus eritematoso sistêmico, também poderiam interferir na fertilidade feminina.

Causas masculinas

Utilizado para avaliar a fertilidade masculina, o espermograma possibilita a indicação de anormalidades no sêmen e na morfologia e motilidade dos espermatozoides. No entanto, não detecta alterações cromossômicas ou na função espermática, que também afetam a fertilidade. Os problemas masculinos relacionados a esses dois fatores estão entre as possíveis causas masculinas de infertilidade sem causa aparente:

Avanço da idade: assim como a fertilidade feminina, a masculina diminui com o avanço da idade. A principal consequência são alterações no DNA dos espermatozoides, entre elas as anormalidades cromossômicas, numéricas ou estruturais.

As alterações numéricas, como a aneuploidia, quando há um número maior ou menor de cromossomos do que o normal, estão associadas a abortamentos de repetição e falhas na implantação do embrião, assim como aumentam o risco para o desenvolvimento da síndrome de Down, caracterizada por três cópias do cromossomo 21, em vez de duas.

Já as anormalidades estruturais podem interferir no processo de gametogênese, quando ocorre a formação dos espermatozoides.

Alterações na função espermática: alterações na função espermática também não são detectadas pelo espermograma. Entre elas, está a fragmentação do DNA espermático, causada por anormalidades no núcleo dos gametas e na cromatina (substância constituinte do cromossomo). Está associada a dificuldades na implantação do embrião e abortamentos de repetição.

O estresse oxidativo, por outro lado, que surge como consequência da produção excessiva de espécies reativas de oxigênio, provoca alterações na membrana plasmática do espermatozoide e na integridade funcional, resultando em infertilidade.

Independentemente do que causou o problema, entretanto, o tratamento é feito pelas técnicas de reprodução assistida.

Como a infertilidade sem causa aparente é tratada?

As três principais técnicas de reprodução assistida possibilitam o tratamento de ISCA. Porém, o tratamento é indicado de acordo com cada caso:

Relação sexual programada (RSP): também chamada de coito programado, é considerada a mais simples das técnicas de reprodução assistida, além de ser a de menor custo. No entanto, é mais indicada apenas para mulheres com até 35 anos e com as tubas uterinas saudáveis. Os espermatozoides também devem estar dentro dos padrões de normalidade, uma vez que a fecundação ocorre no útero, como em uma gestação natural.

Inseminação intrauterina (IIU): a inseminação intrauterina (IIU), conhecida ainda como inseminação artificial (IA), se diferencia da relação sexual programada por possibilitar o tratamento mesmo quando há pequenas alterações (leves ou moderadas) nos gametas masculinos. A técnica permite a seleção dos espermatozoides com maior qualidade (morfologia e motilidade) mediante o preparo seminal. Os mais saudáveis são posteriormente transferidos para o útero durante o período fértil.

Ambas as técnicas são consideradas de baixa complexidade, uma vez que a fecundação ocorre naturalmente dentro do corpo materno, e apresentam taxas significativas de gravidez nos casos de infertilidade sem causa aparente.

Se não houver sucesso no tratamento, entretanto, para mulheres acima de 35 e homens com problemas mais graves de fertilidade, a técnica mais adequada é a fertilização in vitro (FIV).

Fertilização in vitro: a FIV é uma técnica de alta complexidade, pois a fecundação ocorre em laboratório. Atualmente, o procedimento mais utilizado é a FIV com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), que possibilita o tratamento de ISCA e de homens com infertilidade provocada por fatores mais graves.

Na FIV com ICSI, os melhores espermatozoides também são selecionados por técnicas de preparo seminal, ao mesmo tempo que podem ser ainda recuperados do epidídimo ou testículos, quando há ausência deles no líquido seminal, condição conhecida como azoospermia.

Antes da fecundação, cada espermatozoide é ainda avaliado individualmente com o auxílio de um microscópio de alta precisão e injetado diretamente no citoplasma do óvulo com o micromanipulador de gametas, um aparelho de alta precisão acoplado a ele.

Os embriões são cultivados por até seis dias em laboratório e transferidos para o útero em dos estágios de desenvolvimento: estágio de clivagem, entre o segundo e terceiro dia, ou blastocisto, entre o quinto e sexto dia.

Porém, com a evolução dos métodos de cultivo, a preferência atual é pela transferência de blastocistos, quando as células já se dividiram e diferenciaram por função.

No blastocisto, também é possível analisar as células embrionárias e detectar doenças genéticas ou alterações cromossômicas pelo teste genético pré-implantacional (PGT).

O PGT seleciona os embriões mais saudáveis antes da transferência para o útero, minimizando a incidência de falhas na implantação do embrião e de condições como a síndrome de Down.

Embora todas as técnicas ajudem a aumentar as chances de gravidez quando a infertilidade é diagnostica sem causa aparente, a FIV é a que apresenta os percentuais mais expressivos de sucesso por ciclo de realização.

Entre as características que definem a infertilidade masculina estão a baixa produção dos gametas masculinos, a ausência deles no sêmen ejaculado, alterações na qualidade e função espermática ou bloqueios que impedem o transporte até o óvulo para fecundá-lo.

Embora na maioria das vezes seja assintomática, geralmente descoberta diante da tentativa malsucedida de engravidar a parceira, também pode manifestar alguns sintomas que indicam a necessidade de procurar auxílio médico.

Provocada por diferentes condições, a infertilidade masculina, assim como a feminina, afeta milhares de homens no mundo todo e representa cerca de 30% dos casos de infertilidade conjugal.

No entanto, geralmente tem tratamento.

Este texto explica diversos aspectos da infertilidade masculina, destacando os sintomas, as causas, diagnóstico e tratamento.

O que pode causar a infertilidade masculina?

Diferentes condições podem interferir no funcionamento normal do sistema reprodutor masculino e causar infertilidade.

O desequilíbrio nos níveis dos hormônios sexuais masculinos responsáveis pela produção de espermatozoides, podem resultar de problemas da hipófise, hipotálamo ou da tireoide, causados por diferentes condições que afetam os testículos.

Exemplos incluem doenças, como o diabetes e a caxumba, lesões, tumores e infecções, como a orquite (inflamação dos testículos), epididimite (inflamação do epidídimo) e uretrite (inflamação da uretra).

A varicocele, considerada a causa mais comum de infertilidade masculina, também interfere na produção de gametas masculinos, assim como neoplasias e lesões.

Da mesma forma que os processos infecciosos, inclusive as infecções sexualmente transmissíveis (IST), como clamídia e gonorreia, afetam a qualidade dos espermatozoides e a função espermática, também tendem a causar cicatrizes e bloquear o transporte desses gametas até o útero para que ocorra a fecundação.

Os bloqueios podem ainda resultar de lesões cirúrgicas, vasectomias, traumas ou doenças genéticas, como a fibrose cística.

Anormalidades cromossômicas e genéticas, assim como a consequência do avanço da idade, podem causar alterações no número e estrutura dos cromossomos.

A aneuploidia, por exemplo, em que há um número maior ou menor de cromossomos do que o normal, está associada a falhas de implantação e perdas gestacionais espontâneas recorrentes.

Exemplo de aneuploidia é a síndrome de Down, condição em que o cromossomo 21 tem três cópias (trissomia 21).

Já os problemas na função sexual, como a dificuldade em ter ou manter uma ereção, ejaculação precoce, ejaculação retrógada, anormalidades anatômicas congênitas ou adquiridas inibem o processo de fecundação.

Alguns fatores de risco também contribuem para a infertilidade masculina, como a superexposição ao calor ou toxinas, radiação e hábitos como alcoolismo, tabagismo e uso de drogas, incluindo anabolizantes.

Quais são os sintomas da infertilidade masculina?

Por ser geralmente assintomática, muitas vezes a infertilidade masculina é diagnosticada tardiamente, ocasionando diversos danos para a saúde reprodutiva masculina. No entanto, alguns sintomas, mesmo que muitas vezes se manifestem de forma mais branda, contribuem para sinalizar o problema.

Os mais relatados estão relacionados a problemas sexuais, como a disfunção erétil, dificuldades de ejaculação e pequenos volumes ejaculados, ou à redução do desejo sexual (libido).

O desequilíbrio hormonal, que interfere diretamente na produção dos gametas masculinos, pode causar a diminuição dos pelos corporais e faciais, o crescimento anormal das mamas (condição conhecida como ginecomastia) e alterações no sono.

A assimetria testicular e alterações do olfato também podem indicar infertilidade.

Como a infertilidade masculina é diagnosticada?

A suspeita de infertilidade masculina é confirmada a partir da realização de diferentes exames diagnósticos.

Antes, entretanto, o paciente deve ser submetido ao exame físico, quando já podem ser detectadas algumas alterações, como assimetria testicular, secreções penianas e a presença de varizes nos testículos, características de varicocele.

Durante o exame físico, o histórico clínico e familiar também é avaliado para verificar a ocorrência de doenças genéticas ou adquiridas que possam interferir na fertilidade, inclusive de ISTs.

Posteriormente, é realizado o espermograma (teste padrão para avaliação da fertilidade masculina), que analisa parâmetros como quantidade, morfologia e motilidade dos gametas presentes nas amostras de sêmen e características do líquido seminal, como pH e viscosidade.

Testes de função espermática podem ainda ser indicados em complementação ao espermograma, entre eles o teste de fragmentação do DNA espermático, que pode ser utilizado em casos específicos.

Os testes hormonais também são importantes para indicar desequilíbrios hormonais, e os exames de imagem, como a ultrassonografia e a ressonância magnética (RM), identificam bloqueios ou a presença de tumores.

Os resultados diagnósticos orientam a abordagem mais adequada para o tratamento de cada caso.

Quais são os tratamentos indicados para a infertilidade masculina?

Os problemas de infertilidade masculina de menor gravidade geralmente são tratados com medicamentos ou cirurgias.

Por outro lado, para os casos mais graves de infertilidade masculina, a indicação padrão é o tratamento por fertilização in vitro com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides).

Foi apenas a partir do surgimento da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoide, na década de 1990, que os fatores graves de infertilidade masculina passaram a ter tratamento. Até então, eram considerados sem solução. Veja o tratamento indicado para cada caso:

Distúrbios hormonais: quando a infertilidade é causada pela alteração nos níveis dos hormônios sexuais masculinos, a indicação é a reposição hormonal. Com o reequilíbrio, a produção dos gametas também normaliza.

Infecções: antibióticos podem curar facilmente os processos infecciosos. Eles são prescritos a partir da identificação da bactéria. No entanto, nos casos em que o processo infeccioso causou maiores danos ao sistema reprodutor, apesar de a infecção ser curada, a fertilidade pode não ser restaurada.

Problemas sexuais: problemas sexuais como a dificuldade em ter ou manter uma ereção e ejaculação precoce também podem melhorar a partir da administração de medicamentos específicos.

Obstruções, danos e varicocele: obstruções e danos em dutos como epidídimo e deferente podem ser reparados cirurgicamente. A abordagem cirúrgica também possibilita a correção da varicocele.

Fatores graves de infertilidade: o tratamento por fertilização in vitro com ICSI é indicado para os fatores mais graves de infertilidade e é a principal indicação em caso de insucesso de outras técnicas.

Na FIV com ICSI, os gametas masculinos de maior qualidade (morfologia e motilidade) são selecionados por técnicas de preparo seminal.

Além disso, nos casos em que não estão presentes no sêmen ejaculado, condição conhecida como azoospermia, podem ser ainda recuperados diretamente do epidídimo ou testículos com a utilização de técnicas cirúrgicas.

Os espermatozoides selecionados ou recuperados são avaliados individualmente por um microscópio de alta potência.

Acoplado a ele, um micromanipulador de gametas, aparelho de grande precisão, realiza a injeção do espermatozoide diretamente no citoplasma do óvulo, aumentando as chances de fecundação.

Algumas técnicas complementares ao procedimento permitem ainda a solução de diferentes problemas.

Nos casos em que há suspeita de doenças genéticas e anormalidades cromossômicas, por exemplo, o teste genético pré-implantacional (PGT) analisa as células embrionárias, garantindo a seleção e transferência apenas de embriões saudáveis.

Se houver dificuldade em realizar o tratamento com gametas próprios, a doação de espermatozoides, outra técnica complementar à FIV, também é uma alternativa importante.

No entanto, essa opção só é feita em último caso, uma vez que o casal geralmente tem o desejo de ter filhos com o próprio material genético.

A FIV é considerada a técnica de reprodução assistida com os maiores percentuais de sucesso de gravidez por ciclo de realização.

Apesar de a fertilidade feminina naturalmente diminuir com o avanço da idade, quando a mulher ainda está na fase reprodutiva diferentes condições podem também dificultar ou inibir a gravidez.

Dessa forma, a idade não é o único fator de infertilidade.

Entre as causas de infertilidade feminina, as mais comuns estão relacionadas a problemas na ovulação, em que se observam ciclos anovulatórios, ou seja, a mulher fica longos períodos sem ovular.

Danos em órgãos reprodutores, como útero, ovário e tubas uterinas, também podem comprometer a fertilidade.

No entanto, na maioria dos casos, a infertilidade feminina pode ser tratada e a fertilidade recuperada.

Quando isso não acontece, as técnicas de reprodução assistida são a principal indicação e oferecem percentuais expressivos de gravidez bem-sucedida.

Este texto aborda a infertilidade feminina, explicando as causas que provocam o problema, sintomas, diagnóstico e tratamento.

O que pode causar a infertilidade feminina?

Diferentes condições interferem no funcionamento normal do sistema reprodutor feminino, causando infertilidade.

Disfunções na ovulação, por exemplo, podem surgir como consequência de alterações hormonais, que afetam a liberação regular dos óvulos e a receptividade endometrial, dificultando a implantação do embrião.

Alterações hormonais geralmente resultam de distúrbios na tireoide ou hipófise e de condições como a síndrome dos ovários policísticos (SOP), que compromete uma ovulação saudável.

Infecções no útero e tubas uterinas tendem a estimular a formação de aderências que provocam obstruções e dificultam o processo de fecundação. Entre as causas está a doença inflamatória pélvica (DIP), um dos principais fatores de infertilidade tubária.

Ela ocorre quando infecções sexualmente transmissíveis (IST), como a clamídia e gonorreia, não são tratadas.

Os bloqueios também podem ser causados pelo tecido endometrial ectópico característico da endometriose ou por cicatrizes resultantes de cirurgias.

Já as malformações uterinas congênitas ou motivadas pelo desenvolvimento de miomas uterinos, pólipos endometriais e endometriose dificultam ou inibem o desenvolvimento da gravidez e interferem na implantação do embrião.

A fertilidade feminina pode ser ainda sensibilizada por hábitos como tabagismo e alcoolismo, uso de drogas, distúrbios de peso, falta ou excesso de exercícios físicos, entre outros.

Recomenda-se que tanto homens como mulheres mantenham hábitos saudáveis, principalmente quando estão tentando engravidar.

Quais sintomas indicam infertilidade feminina?

Embora o principal sintoma de infertilidade seja a tentativa malsucedida de engravidar, irregularidades menstruais e outras alterações características do desequilíbrio hormonal também indicam problemas na fertilidade feminina e a necessidade de procurar auxílio médico. Eles incluem:

• Ausência de menstruação (amenorreia);
• Variações contínuas no ciclo menstrual, caracterizadas pela oscilação entre ciclos mais curtos ou longos e por períodos com muito ou pouco fluxo menstrual;
• Períodos dolorosos, com cólicas severas;
• Dispareunia, dor que ocorre durante as relações sexuais;
• Secreção branca leitosa nos mamilos não característica de gravidez;
• Mudanças no desejo sexual;
• Alterações na pele, entre elas o surgimento de acne;
• Crescimento de pelos escuros em locais pouco comuns, como a face, seios ou costas;
• Perda ou queda de cabelo;
• Ganho repentino de peso.

Como a infertilidade feminina é diagnosticada?

Para diagnosticar a infertilidade feminina, são realizados diferentes exames laboratoriais e de imagem.

Entre os laboratoriais estão o teste de reserva ovariana e os testes hormonais.

O primeiro avalia a quantidade de óvulos produzidos. A diminuição da capacidade da reserva ovaria é comum ao avanço da idade, mas também pode resultar de condições como a falência ovariana precoce, também chamada menopausa precoce, que altera a produção regular de óvulos.

Os testes hormonais são realizados com o propósito de determinar os níveis dos hormônios que controlam os processos reprodutivos, enquanto os exames de imagem avaliam os órgãos reprodutores para detectar a presença de miomas, pólipos e endometriose.

A ultrassonografia pélvica possibilita a identificação de alterações no útero e tubas uterinas, geralmente confirmadas por dois outros exames que proporcionam uma avaliação mais detalhada da cavidade uterina:

A ressonância magnética (RM) e a histerossalpingografia, um exame de raio-X que utiliza contraste para facilitar a visualização do aspecto morfológico do útero e tubas uterinas.

Em alguns casos, pode ser ainda indicada a vídeo-histeroscopia, em que a exploração da cavidade uterina é feita com a utilização de um histeroscópio com câmera acoplada. Todo o procedimento é transmitido em tempo real para um monitor, garantindo uma avaliação ainda mais precisa.

No entanto, se não houver nenhuma identificação da causa, a infertilidade é diagnosticada como sem causa aparente (ISCA).

Os resultados contribuem para indicar o tratamento mais adequado para cada caso.

Quais são os tratamentos indicados para infertilidade feminina?

Quando a infertilidade é causada por infecções precocemente diagnosticadas, o tratamento é mais simples, realizado com antibióticos, indicados de acordo com a bactéria que causou o problema.

Porém, se houver formação de aderências ou quando a infertilidade for causada por miomas, pólipos e tecido endometrial ectópico, eles devem ser extraídos. A remoção pode ser feita por diferentes técnicas cirúrgicas.

Para a infertilidade provocada por outras causas, se não houver sucesso nesses tratamentos ou as condições tiverem motivado o surgimento de maiores danos no sistema reprodutor feminino, a indicação passa a ser o tratamento pelas técnicas de reprodução assistida.

As técnicas de reprodução assistida mais adequadas para cada caso também são definidas a partir da identificação da causa.

As três principais são a relação sexual programada (RSP) ou coito programado, a inseminação intrauterina (IIU) e a fertilização in vitro (FIV).

Problemas de ovulação, endometriose nos estágios iniciais e infertilidade sem causa aparente (ISCA) podem ser tratados pela relação sexual programada e pela inseminação intrauterina, técnicas consideradas de baixa complexidade, pois a fecundação ocorre naturalmente no útero.

Por isso, só são indicadas, em geral, para mulheres com até 35 anos.

Na RSP, entretanto, as tubas uterinas devem estar saudáveis, e os espermatozoides, dentro dos parâmetros de normalidade.

Já na IIU o tratamento pode ainda ser feito se houver alterações leves ou moderadas nos gametas masculinos, uma vez que eles são selecionados por técnicas de preparo seminal e os mais saudáveis posteriormente transferidos para o útero em período fértil.

A IIU também é indicada quando alterações no muco cervical inibem a passagem dos espermatozoides até as tubas uterinas.

No entanto, se a gravidez não for bem-sucedida com a utilização das técnicas de baixa complexidade, a infertilidade for causada por obstruções nas tubas uterinas ou se a mulher tiver mais que 35 anos, a fertilização in vitro (FIV) é a técnica mais adequada.

Apesar de ser de maior complexidade, uma vez que a fertilização ocorre em laboratório e não no corpo materno, além de possibilitar o acompanhamento de todo o processo – da fecundação ao cultivo de embriões –, incorpora ainda um conjunto de técnicas que permitem a solução de diversos problemas.

A FIV é considerada, atualmente, a técnica de reprodução assistida mais importante e a que apresenta os percentuais mais expressivos de gravidez bem-sucedida por ciclo de realização.

Embora a infertilidade seja definida como a tentativa malsucedida de engravidar após um ano de relações sexuais desprotegidas, alguns sintomas também indicam o problema.

Mais comuns do que muitas mulheres imaginam, os problemas de fertilidade afetam milhares de homens e mulheres no mundo todo, uma vez que a infertilidade de um casal pode ser igualmente provocada por fatores masculinos e femininos, que resultam de diferentes causas.

Apesar da alta incidência, a maioria dos casos, no entanto, tem tratamento. Atualmente, as técnicas de reprodução assistida são a indicação padrão e possibilitam a solução de problemas simples e complexos.

Entenda mais sobre a infertilidade neste artigo. Ele destaca os sintomas que podem sugerir alterações na fertilidade, as causas femininas e masculinas e métodos diagnósticos, além de explicar o funcionamento e indicação das técnicas de reprodução assistida (TRA).

Conheça os principais sintomas de infertilidade feminina e masculina

Existem diversas causas de infertilidade e podemos procurar alguns sintomas que explicam a causa da dificuldade para engravidar. Os principais sintomas associados à infertilidade feminina incluem irregularidades menstruais, como ciclos mais longos ou curtos, com maior ou menor quantidade de fluxo menstrual ou ausência de menstruação.

Cólicas severas durante os períodos menstruais também são bastante comuns, ao mesmo tempo que pode haver dor durante as relações sexuais ou mesmo a diminuição do desejo sexual.

Sintomas como o crescimento de pelos escuros em locais tipicamente masculinos, alterações na pele, queda de cabelo e ganho de peso repentino também podem estar associados à infertilidade feminina.

Mesmo sendo assintomática na maioria dos casos, a infertilidade masculina também pode ser percebida a partir da manifestação de alguns sintomas, entre eles estão a disfunção erétil, dificuldades para ejacular ou pequenos volumes ejaculados, dor, inchaço ou presença de nódulos nos testículos, diminuição dos pelos faciais e corporais, infecções respiratórias que ocorrem de forma recorrente e incapacidade de sentir aromas.

Se houver a manifestação de qualquer sintoma, é importante procurar um especialista para identificar a causa do problema.

Principais causas de infertilidade feminina e masculina

A infertilidade feminina pode ser causada por distúrbios de ovulação ou alterações nos órgãos do sistema reprodutor provocadas por diferentes condições. Os distúrbios de ovulação são uma das causas mais comuns e podem resultar de diferentes condições.

A principal, entretanto, é a síndrome dos ovários policísticos (SOP).

Outras patologias femininas, como pólipos endometriais, miomas uterinos e endometriose, também causam alterações hormonais e, consequentemente, distúrbios na ovulação, ao mesmo tempo que comprometem a receptividade endometrial e a implantação do embrião.

Da mesma forma, em alguns casos, tendem ainda a causar alterações na anatomia uterina, comprometendo o desenvolvimento da gravidez. Anormalidades podem ainda ser congênitas.

Já o tecido endometrial ectópico característico da endometriose, aderências provocadas por infecções ou que surgem em decorrência de cirurgias, podem ocasionar o bloqueio das tubas uterinas, inibindo o processo de fecundação.

Entre as doenças infecciosas, as infecções sexualmente transmissíveis (IST) representam um risco bastante alto, principalmente por provocarem o desenvolvimento da doença inflamatória pélvica (DIP), uma das principais causas de infertilidade por obstrução tubária.

Já a infertilidade masculina, mesmo que também possa ser causada por disfunção sexual, geralmente resulta de problemas nos gametas masculinos, desde a produção à morfologia e motilidade ou mesmo obstruções que impedem o transporte deles e o encontro com o óvulo.

A principal causa de infertilidade masculina, por exemplo, é a ausência de espermatozoides no fluido seminal, condição conhecida como azoospermia, que pode ser obstrutiva e não obstrutiva.

Na azoospermia obstrutiva, ocorrem obstruções nos epidídimos ou dutos deferentes por diferentes causas. Nesse caso, os espermatozoides não se unem ao líquido seminal antes da ejaculação, impedindo a gravidez.

Já danos nos testículos podem interferir na produção dos gametas masculinos – caracterizando a azoospermia não obstrutiva. Da mesma forma, algumas alterações hormonais podem provocar a diminuição da testosterona e, assim, redução na produção de espermatozoides.

Em ambos os casos, distúrbios genéticos, inclusive anormalidades cromossômicas herdadas ou adquiridas com o avanço da idade, também representam risco.

Como a infertilidade é diagnosticada?

Diferentes exames são realizados para confirmar a infertilidade, identificar a causa e definir o tratamento.

O teste de reserva ovariana possibilita a determinação da quantidade e qualidade dos gametas femininos, enquanto o espermograma avalia os mesmos parâmetros nos gametas masculinos, além da motilidade, a concentração e morfologia dos espermatozoides.

Testes hormonais são realizados em ambos os casos para determinar os níveis de hormônios envolvidos no processo reprodutivo.

A avaliação dos aparelhos reprodutores feminino e masculino é feita por exames de imagem. Nas mulheres, a mais comumente realizada é a ultrassonografia transvaginal. Em alguns casos, pode-se utilizar também a ressonância magnética (RM) e a histeroscopia.

Já nos homens, os testículos podem ser avaliados, quando indicado, por ultrassonografia direcionada para a região.

Também em ambos os casos, pode-se utilizar teste de cariótipo para detectar anormalidades cromossômicas que possam interferir na fertilidade.

Se os exames não conseguirem diagnosticar a causa, entretanto, o problema é classificado com infertilidade sem causa aparente (ISCA).

Saiba como o tratamento para infertilidade é realizado

Consideradas como tratamento padrão para infertilidade feminina e masculina, as técnicas de reprodução assistida são indicadas a partir dos resultados diagnósticos.

As três principais são a relação sexual programada (RSP), a inseminação intrauterina (IIU) e a fertilização in vitro (FIV).

As duas primeiras são consideradas de baixa complexidade, pois a fecundação ocorre naturalmente, nas tubas, enquanto a FIV é de alta complexidade, uma vez que o processo de fecundação é realizado em laboratório com o auxílio de um instrumento chamado micromanipulador de gametas.

A relação sexual programada (RSP), também chamada coito programado, e a inseminação intrauterina, conhecida ainda como inseminação artificial (IA), são indicadas, em geral, para mulheres com até 35 anos, quando há disfunção na ovulação, endometriose mínima ou leve e nos casos em que a infertilidade é classificada como sem causa aparente (ISCA) – em alguns casos.

Na relação sexual programada, entretanto, as tubas uterinas e os espermatozoides devem estar saudáveis.

Já na inseminação intrauterina, o tratamento pode ser feito também se houver pequenas alterações nos gametas masculinos, pois os mais saudáveis podem ser selecionados por técnicas de preparo seminal e posteriormente transferidos para o útero durante o período fértil.

A FIV é indicada principalmente para infertilidade provocada por fatores mais graves.

É adequada para mulheres em idade mais avançada ou quando a infertilidade é causada por obstruções nas tubas uterinas; para homens, quando há problemas na produção dos gametas masculinos e alterações mais significativas na qualidade (morfologia e motilidade).

Diferentes técnicas complementares à FIV permitem ainda superar vários problemas, como a análise das células embrionárias para selecionar os embriões mais saudáveis antes da transferência para o útero, quando há infertilidade por fatores genéticos ou a definição do melhor momento de receptividade endometrial para a transferência dos embriões.

Na FIV, quando não há presença de espermatozoides no sêmen ejaculado, eles podem ainda ser recuperados do epidídimo ou testículos por métodos cirúrgicos.

Além disso, o tratamento principal, realizado na maioria dos casos por FIV com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), possibilita ainda a seleção individual de cada espermatozoide com a utilização de um microscópio especial de alta potência.

Acoplado a ele, um aparelho de grande precisão chamado micromanipulador de gametas proporciona a injeção de cada gameta previamente selecionado diretamente no óvulo, aumentando ainda mais o número de óvulos fecundados e de embriões formados, e, naturalmente, as chances de fecundação e de a gravidez ser bem-sucedida.

Embora as taxas de gravidez sejam bastante significativas no tratamento com as técnicas de menor complexidade, na FIV o acompanhamento de todo o processo de fertilização, formação e cultivo dos embriões, assim como solução de diferentes problemas que podem interferir no desenvolvimento da gravidez, a tornam o tratamento de reprodução assistida que apresenta as taxas mais expressivas de sucesso.