Para evitar que os espermatozoides alcancem o óvulo e, consequentemente, a fecundação ocorra, pode ser realizada a laqueadura tubária, um método de esterilização feminina permanente em que as tubas uterinas são cortadas ou bloqueadas.

A reversão da laqueadura, procedimento cirúrgico minimamente invasivo, como o nome indica, possibilita a restauração da fertilidade em alguns casos. Nem sempre a técnica oferece bons resultados, sendo mais recomendadas as técnicas de reprodução assistida, como a FIV (fertilização in vitro).

Embora a laqueadura seja considerada um método contraceptivo permanente, atualmente pode ser revertida com sucesso em boa parte dos casos, principalmente em mulheres com até 35 anos submetidas a cirurgias de esterilização menos invasivas.

Este texto explica o funcionamento da reversão da laqueadura, destacando os casos em que a cirurgia é indicada, as taxas de sucesso e possíveis riscos.

Como a reversão da laqueadura é realizada?

A reversão da laqueadura é principalmente indicada para mulheres mais jovens: as taxas de gravidez bem-sucedida no futuro após o procedimento são mais altas na faixa etária até 35 anos e progressivamente diminuem.

Também estão associadas ao tipo de esterilização. As chances são maiores quando a cirurgia foi realizada com a utilização de clipes tubários e anéis ou nos casos em que apenas uma pequena porção das tubas uterinas foi removida. Porém, há casos em que o procedimento é considerado irreversível, como, por exemplo, quando foram retiradas as duas tubas.

A cirurgia para reversão da laqueadura prevê a remoção das peças utilizadas para bloquear as tubas uterinas, clipes ou anéis, ou a reparação e reconexão das partes, nos casos em que foram cortadas.

Normalmente é realizada por videolaparoscopia. Minimamente invasiva, prevê pequenas incisões de cerca de 5 cm, pelas quais é inserido o laparoscópio, tubo ótico com uma câmera acoplada, que permite a iluminação ideal e uma visão detalhada do espaço operacional.

Imagens de alta resolução são transmitidas para um monitor, possibilitando o acompanhamento em tempo real pelo especialista. Os segmentos bloqueados ou cortados são reconectados ao restante das tubas por pequenas suturas realizadas com fio absorvível.

A reconstituição possibilita que os espermatozoides voltem a alcançar o óvulo para fecundá-lo.

As atividades normais, incluindo as sexuais, podem ser retomadas em duas semanas. Posteriormente devem ser realizadas periodicamente consultas ao especialista e exames de imagem para acompanhar a evolução do processo.

Nos casos em que a fertilidade não é restaurada ou para mulheres que não podem realizar a cirurgia é indicada a FIV.

Na FIV, óvulos e espermatozoides são fertilizados em laboratório pelo método clássico, quando a fecundação ocorre de forma natural, em placas de cultura, ou pela FIV com ICSI, em que cada espermatozoide é injetado diretamente no óvulo.

A FIV com ICSI tem sido o método mais utilizado, principalmente para homens com fatores graves de infertilidade, por proporcionar maiores chances de fecundação dos óvulos com um número reduzido de gametas.

Além disso, a FIV é considerada a principal técnica de reprodução assistida, com percentuais de gravidez bem-sucedida por ciclo de realização bastante altos.

Quais riscos a reversão da laqueadura provoca?

Um procedimento seguro e minimamente invasivo, a reversão da laqueadura raramente provoca complicações. Os principais riscos são a possibilidade de gravidez ectópica, quando o embrião se implanta em uma das tubas uterinas em vez do útero, e de ocorrer lesões nos órgãos próximos.

Também pode provocar infecção, nesse caso sinalizada por sangramento, corrimento com odor forte, febre alta e calafrios, que indicam a necessidade de procurar auxílio médico.

O processo infeccioso, comum a procedimentos cirúrgicos, entretanto, geralmente é evitado com a administração de antibióticos antes e durante a cirurgia para a reversão da laqueadura.

Cada caso é avaliado individualmente e a decisão de qual caminho, reversão da laqueadura ou FIV, deve ser tomada em conjunto entre o médico e a paciente.

Homens com azoospermia, condição em que há ausência de espermatozoides no fluido seminal, podem contar com o auxílio de diferentes abordagens cirúrgicas minimamente invasivas para recuperar espermatozoides e aumentar as chances de obter uma gravidez biológica.

Nos casos em que a azoospermia é obstrutiva, caracterizada por um bloqueio que impede o transporte dos gametas masculinos, eles podem ser recuperados do epidídimo pelas técnicas PESA e MESA.

A recuperação ocorre a partir do tratamento por FIV (fertilização in vitro) com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), indicada para infertilidade masculina por fatores graves, incluindo a azoospermia.

Este texto explica o funcionamento das técnicas nos tratamentos por FIV com ICSI, ao mesmo tempo que destaca as principais causas de azoospermia obstrutiva.

Entenda como é realizada a recuperação de espermatozoides por PESA e MESA e conheça as causas de azoospermia obstrutiva

O epidídimo é um duto localizado na parte posterior de cada testículo responsável por coletar, armazenar, nutrir e transportar os espermatozoides até que eles ganhem motilidade.

A azoospermia obstrutiva é o tipo mais comum em homens com ausência de espermatozoides no fluido seminal. Conhecida também como azoospermia pós-testicular, surge geralmente como consequência de obstruções no epidídimo, e mais raramente nos dutos deferente e ejaculatório, provocadas pelo crescimento de cistos e por aderências resultantes de infecções, incluindo as sexualmente transmissíveis, como clamídia e gonorreia.

No entanto, também pode ser causada pela ausência de conexão do epidídimo e pela ejaculação retrógada, quando o sêmen entra na bexiga em vez de ser eliminado na ejaculação.

Veja como PESA e MESA possibilitam a recuperação de espermatozoides do epidídimo:

Técnica PESA

PESA é a sigla em inglês para percutaneous epididymal sperm aspiration ou aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo. É considerada uma técnica de baixa complexidade, por isso o procedimento normalmente é realizado na própria clínica de reprodução assistida com o paciente apenas sob sedação ou com a utilização de anestesia local.

Para recuperar os espermatozoides, uma agulha acoplada a uma seringa é introduzida pela bolsa testicular, perfura o epidídimo e aspira o fluido que pode conter os gametas masculinos. Durante o procedimento, o fluído é analisado em laboratório. Se não houver um número adequado de espermatozoides para fecundação, ele pode ser repetido. Quando isso não acontece, pode ser indicada a recuperação pela técnica MESA.

Técnica MESA

MESA é a sigla para microsurgical epididymal sperm aspiration ou aspiração microcirúrgica de espermatozoides do epidídimo. Trata-se de uma técnica de maior complexidade, embora seja minimamente invasiva.

Por ser mais complexa, acontece em ambiente hospitalar com anestesia local ou geral, de acordo com cada caso. O procedimento inicia com uma incisão na bolsa testicular, que armazena os testículos, para expor os testículos e os túbulos epididimários.

Com o auxílio de um microscópico cirúrgico de alta magnificação, são identificados os que contêm maior quantidade de líquido seminal para ser aspirado. Após a aspiração, os testículos são devolvidos para a bolsa, as camadas são suturadas e o procedimento é finalizado.

A técnica possibilita a recuperação de uma grande quantidade de espermatozoides em um único ciclo de realização do tratamento, sem necessidade de repetir o procedimento, diminuindo, dessa forma, a possibilidade de danos no epidídimo e os riscos de contaminação.

Após a recuperação, os espermatozoides com melhor morfologia e motilidade são selecionados pelo preparo seminal, uma das técnicas complementares à FIV.

A fecundação é realizada por FIV com ICSI, devido ao número baixo de gametas disponíveis. Na ICSI, cada espermatozoide é injetado no citoplasma de cada óvulo disponível para fecundação por um aparelho de alta precisão, chamado micromanipulador de gametas. Dessa forma, as chances para que a fecundação ocorra são maiores.

Além disso, a FIV com ICSI contribuiu para aumentar ainda mais os índices de gravidez proporcionados pela FIV clássica, que já eram bastante expressivos.

Desde 2013, o Conselho Federal de Medicina (CFM), órgão que regulamenta a reprodução assistida, ampliou o acesso às técnicas para pessoas solteiras que desejam engravidar, mesmo que não tenham problemas de fertilidade.

Entre os benefícios proporcionados pelos tratamentos está a preservação da fertilidade em antecipação ao declínio natural, quando há a intenção de adiar os planos de gravidez. O procedimento é conhecido como preservação social da fertilidade e é realizado no contexto da FIV (fertilização in vitro).

Este texto explica como a fertilidade de homens e mulheres pode ser preservada com o auxílio da FIV, destacando os possíveis riscos associados ao procedimento.

Como a fertilidade é preservada?

Além da ampliação do acesso às técnicas de reprodução assistida, a preservação social da fertilidade se tornou possível pelo avanço dos métodos de criopreservação. Com o surgimento da vitrificação – técnica mais utilizada atualmente devido às altas taxas de sobrevida do material congelado –, o congelamento por um período maior tornou-se possível.

A criopreservação de gametas (óvulos e espermatozoides) e embriões é uma das técnicas complementares à FIV. Antes de iniciar o tratamento, no entanto, diferentes exames são solicitados: para as mulheres, o teste de avaliação da reserva ovariana, que determina a quantidade e qualidade dos gametas femininos, e, para os homens, o espermograma, exame que avalia a fertilidade masculina, identificando os valores de parâmetros como concentração, morfologia e motilidade dos espermatozoides e qualidade seminal.

Testes hormonais são indicados para analisar os níveis dos hormônios envolvidos no processo reprodutivo, assim como o rastreio para infecções, inclusive as sexualmente transmissíveis.

A preservação da fertilidade feminina inicia com a estimulação ovariana. O procedimento utiliza medicamentos hormonais para estimular o desenvolvimento de mais folículos. O objetivo é obter cerca de 15 óvulos maduros para serem congelados. Quanto mais óvulos, maior a chance de sucesso no futuro, mas cada paciente possui uma reserva ovariana e cada caso deve ser individualizado.

O desenvolvimento dos folículos é acompanhado por exames de ultrassonografia realizados a cada dois dias, em média. Quando eles atingem o tamanho ideal, a maturação final e a ovulação são induzidas. A ovulação ocorre em cerca de 35 horas e os folículos maduros são coletados por punção folicular. Os óvulos são retirados dos folículos em laboratório e congelados para uso futuro. O procedimento de doação de gametas segue os mesmos passos.

Já para preservar a fertilidade masculina, o primeiro procedimento é a coleta do sêmen, feita na própria clínica de reprodução assistida, por masturbação. Os melhores espermatozoides são separados do líquido seminal e dos espermatozoides de baixa qualidade por preparo seminal, também chamado capacitação seminal. Esses espermatozoides melhores são congelados para serem utilizados em ciclos de FIV quando o homem quiser ter filhos.

Quando o homem apresenta azoospermia, a ausência de espermatozoides no sêmen, pode-se indicar técnicas cirúrgicas ou de punção para a retirada deles dos epidídimos, ductos ligados aos testículos pelos quais os espermatozoides passam durante seu amadurecimento, ou dos próprios testículos, se a azoospermia for resultado de problemas na espermatogênese.

Nos casos em que a opção de adiar a gravidez é feita por casais, há ainda a opção de congelar os embriões formados pela fecundação dos gametas. A fecundação ocorre em laboratório e os embriões são cultivados por alguns dias antes de serem congelados, dependendo das características do casal.

Atualmente, o método de congelamento chamado vitrificação tem atingido bons índices de sucesso de nascidos vivos após descongelamento, por isso se tornou a principal indicação, substituindo o método de congelamento lento.

A preservação social da fertilidade provoca algum risco?

O principal risco associado à preservação social da fertilidade é aumento da produção de hormônios pelos ovários, como consequência do uso dos medicamentos utilizados na estimulação ovariana, que pode levar ao desenvolvimento de uma condição conhecida como síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO). No entanto, a SHO é rara e de fácil controle atualmente.

A punção folicular para coleta de óvulos também pode, muito raramente, resultar em sangramento abdominal e processos infecciosos, geralmente evitados pela administração de antibióticos. Se isso ocorrer, sintomas como sangramento abundante, cólicas severas, febra alta e calafrios indicam a necessidade de procurar auxílio médico.

Ainda que a os gametas possam permanecer congelados por vários anos, na gravidez em idades mais avançadas, há maiores chances de intercorrências obstétricas, como hipertensão e diabetes gestacional, mesmo que a taxa de gravidez na FIV dependa da idade do congelamento e não da idade na transferência. Por isso, é importante considerar o tempo adequado de espera, no momento que for realizada a criopreservação.

A capacidade reprodutiva de homens e mulheres que sofrem com câncer e precisam ser submetidos a tratamentos de quimioterapia ou radioterapia pode ser preservada com o congelamento de gametas ou embriões, que depois são descongelados e utilizados em ciclos de FIV (fertilização in vitro). O procedimento é conhecido como preservação oncológica da fertilidade.

Os tratamentos oncológicos podem provocar alterações na fertilidade, com efeitos temporários ou permanentes, de acordo com cada caso. Para preservar a fertilidade de pacientes oncológicos, óvulos, espermatozoides ou embriões formados podem ser congelados, assim como tecidos ovarianos e testiculares.

Os métodos de criopreservação atuais possibilitam que o processo seja realizado com segurança, sem que a qualidade seja alterada, ainda que tenham que permanecer congelados por muito tempo.

Dessa forma, é possível a concepção de filhos biológicos no futuro, com taxas de sucesso gestacional semelhantes às do tratamento realizado com gametas e embriões frescos.

Este texto explica o funcionamento da preservação oncológica e a importância da FIV nesse processo.

Entenda como é realizada a preservação oncológica

A criopreservação de gametas e embriões é uma técnica complementar à FIV, que prevê a coleta e seleção dos melhores gametas (óvulos e espermatozoides) para serem congelados, assim como a avaliação da saúde dos embriões formados. No entanto, o congelamento deve ser realizado antes de o tratamento para o câncer iniciar.

A técnica mais utilizada atualmente para criopreservação é a vitrificação. É um método ultrarrápido, que promove uma solidificação semelhante ao vidro, sem danos (ou muito pouco dano) às células e altas taxas de sobrevida após o descongelamento.

Entenda como funciona a preservação oncológica de homens e mulheres e saiba quais impactos o tratamento para o câncer pode causar na fertilidade:

Preservação oncológica da fertilidade feminina

A quimioterapia e a radioterapia podem reduzir a quantidade de óvulos e, dependendo do tipo de medicação, dose e idade da mulher, podem resultar em condições como a falência ovariana prematura, caracterizada pela manifestação dos sintomas da menopausa antes dos 40 anos, ou mesmo causar danos permanentes na função ovariana.

De acordo com o tipo de tratamento, pode ser ainda necessária a remoção de ovários ou útero. Para preservar a fertilidade feminina, são congelados óvulos e/ou tecidos ovarianos.

Medicamentos hormonais semelhantes aos naturais são utilizados para estimular o desenvolvimento de mais folículos. O procedimento é conhecido como estimulação ovariana e é realizado com o objetivo de obter uma quantidade maior de óvulos para serem congelados. No ciclo natural, apenas um folículo se desenvolve e amadurece até ovular. Para pacientes com câncer hormônio-sensíveis, como o câncer de mama, é possível realizar o estímulo ovariano com protocolos especiais.

Periodicamente, exames de ultrassonografia transvaginal acompanham o desenvolvimento dos folículos recrutados pela estimulação. Eles permitem indicar o momento ideal para que a maturação final e ovulação sejam induzidas, processo também estimulado por medicamentos hormonais.

A ovulação ocorre em cerca de 35 horas. Os folículos são coletados por punção folicular antes do rompimento, para que os óvulos possam ser coletados em laboratório. Os melhores óvulos são selecionados com o auxílio de um microscópio e congelados.

A criopreservação do tecido ovariano, por outro lado, é indicada se a doença afetar meninas na pré-puberdade e para pacientes em estágios mais avançados, que não podem ser submetidas à estimulação ovariana. Para congelá-lo, vários fragmentos são coletados por videolaparoscopia, uma técnica minimamente invasiva.

Preservação oncológica da fertilidade masculina

Os tratamentos para o câncer comprometem a produção e qualidade dos gametas masculinos ou provocam alterações no DNA, ao mesmo tempo que também podem resultar em remoção de um ou de ambos os testículos, de acordo com o tipo e estágio de desenvolvimento da doença.

A preservação da fertilidade masculina inicia com a coleta de sêmen por masturbação, exame realizado pelo próprio homem com orientação dos profissionais, sobretudo para evitar a contaminação do material coletado. Os espermatozoides mais saudáveis são separados dos de baixa qualidade, considerando motilidade e morfologia, e do líquido seminal, que não tem função reprodutiva.

Preservação oncológica com criopreservação de embriões

Outra possibilidade para preservar a fertilidade é congelar embriões. Óvulos e espermatozoides são fecundados em laboratório e os embriões formados são cultivados em laboratório por alguns dias (2 a 5, dependendo do caso).

Os embriões são analisados durante o cultivo e os de melhor qualidade são congelados e podem ser utilizados futuramente.

Quando o casal quiser ter filhos

Quando o tratamento para o câncer for finalizado e a pessoa ou casal desejar ter filhos, os gametas são descongelados para fecundação ou os embriões para a transferência. Já o tecido ovariano é reimplantado com o objetivo de proporcionar uma gravidez no futuro.

Nos casos em que o tratamento resultou na remoção do útero, a FIV possibilita a gravidez com a utilização de outra técnica complementar, o útero de substituição, popularmente chamado ‘barriga de aluguel’.

Para o embrião implantar no endométrio, camada interna do útero, ele deve romper a zona pelúcida, película que o envolve nos primeiros dias de vida. O processo é conhecido como hatching ou eclosão.

Em algumas situações, entretanto, a zona pelúcida pode ser mais densa ou espessa, resultando em dificuldades para rompê-la, provocando falhas na implantação.

O hatching assistido, uma das técnicas complementares ao tratamento por FIV (fertilização in vitro), promove a criação de aberturas na zona pelúcida, como fendas ou buracos, para facilitar a eclosão do embrião.

Este artigo explica o funcionamento do hatching assistido, destaca os casos em que a técnica é indicada e os possíveis riscos associados a ela.

Como o hatching assistido funciona?

A zona pelúcida é fundamental para manutenção do embrião em formação. É uma matriz acelular composta por glicoproteínas, carboidratos e proteína, que naturalmente degenera na gestação natural para que possa ocorrer a implantação do embrião, entre o quinto e sexto dia após a fecundação, fase conhecida como blastocisto. Ou seja, não é necessário nenhum tipo de pressão pelo embrião para a eclosão ocorrer.

Ao mesmo tempo que a espessura dela reduz em preparação para a implantação, as células que vão originar a placenta interagem com o endométrio para receber o embrião.

A dificuldade de o embrião romper a zona pelúcida é um dos possíveis fatores que levam à falha de implantação nos tratamentos por FIV. Por isso, nos casos em que os embriões estão envolvidos por uma película mais espessa ou densa, o hatching assistido é realizado.

O procedimento é realizado em laboratório, quando as aberturas artificiais são criadas a partir de diferentes técnicas para facilitar a eclosão. No entanto, a mais utilizada atualmente por apresentar melhores resultados é a tecnologia à laser, embora as aberturas também possam ser feitas mecanicamente, com o auxílio de uma agulha, ou por produtos químicos, como o ácido acético.

O desenvolvimento da técnica minimizou as falhas de implantação, aumentando, consequentemente, as de sucesso gestacional.

Em quais casos o hatching assistido é indicado?

Algumas clínicas realizam o hatching assistido para todos os casais que realizam a FIV, porém as principais indicações são:

• Para embriões de mulheres acima de 38 anos, quando ocorre um espessamento natural da zona pelúcida;
• Se a gravidez não for bem-sucedida em pelo menos dois ciclos consecutivos de tratamento;
• Nos casos em que há má qualidade embrionária;
• Para transferência de embriões congelados, que podem ter dificuldades no processo de eclosão;

Para facilitar a análise das células embrionárias, quando há necessidade de realizar o teste genético pré-implantacional (PGT), outra técnica complementar à FIV: os resultados são mais precisos se as células forem analisadas a partir da eclosão.

O PGT analisa as células do embrião, possibilitando a detecção de doenças genéticas ou anormalidade cromossômicas, selecionando apenas os saudáveis para serem transferidos. O teste é a única forma de evitar a transmissão de doenças genéticas para os filhos, assim como, ao detectar anormalidades cromossômicas como a aneuploidia, também diminui os percentuais de falhas na implantação embrionária.

De acordo com diferentes estudos, a eclosão assistida contribuiu para elevar as taxas de implantação e gravidez em mulheres acima de 38 anos, em mulheres com falha recorrente de implantação, independentemente da idade e após a transferência de embriões congelados.

Há riscos na realização do hatching assistido?

O hatching assistido não compromete a qualidade do embrião ou mesmo provoca danos que impeçam a sua utilização. Além disso, em diversos casos, é possível a obtenção da gravidez apenas a partir da realização do procedimento.

Pode causar condições como a pré-eclâmpsia, por exemplo, quando há elevação da pressão arterial durante a gravidez, diabetes gestacional, parto prematuro e recém-nascidos com baixo peso.

Técnica complementar ao tratamento por FIV (fertilização in vitro), o teste ERA é uma ferramenta molecular que realiza por NGS (next generation sequencing ou sequenciamento de nova geração), o sequenciamento genético de mais de 200 genes relacionados ao estado de receptividade endometrial.

O ERA contribuiu para reduzir os percentuais de falhas na implantação do embrião, um dos principais fatores para o insucesso da FIV.

Este artigo explica o funcionamento do teste na FIV e destaca os casos em que ele é indicado.

Em quais casos o teste ERA é indicado?

O ERA é principalmente indicado para pacientes com histórico de falha de implantação repetida (RIF) na FIV, caracterizada pelo resultado negativo do tratamento após transferência de 4 embriões, ainda que os embriões tenham boa qualidade, assim como pode ocorrer em mulheres com útero morfologicamente normal e espessura endometrial adequada.

Diversas condições podem alterar a receptividade endometrial, levando a falhas, incluindo anormalidades uterinas, como o endométrio fino, ou cromossômicas, como a aneuploidia. Defeitos espermáticos e fatores imunológicos também provocam riscos para a implantação ser malsucedida.

Como o teste ERA funciona na FIV?

O endométrio é responsável por abrigar e nutrir o embrião até que a placenta seja formada. Dessa forma, a receptividade endometrial é fundamental para o desenvolvimento da gravidez, período chamado ‘janela de implantação’.

A ação dos medicamentos hormonais utilizados na estimulação ovariana, uma das etapas mais importantes da FIV, que tem como objetivo estimular o desenvolvimento de uma quantidade maior de folículos para obter mais óvulos maduros, pode interferir no ciclo endometrial, provocando uma variação no período de receptividade.

Por isso, na FIV, o teste ERA é realizado antes de o embrião ser transferido para o útero materno.

Para realizar a análise, são coletadas amostras das células endometriais por punção. O resultado é disponibilizado em cerca de 15 dias, possibilitando a definição do melhor período para que a transferência ocorra. Até a obtenção do resultado, o embrião é congelado.

Quando o ERA indica um resultado receptivo, a transferência pode ser programada para o próximo ciclo de tratamento, no período determinado pelo teste. Já um resultado não receptivo sugere um deslocamento da janela de implantação. Nesse caso, novas células podem ser coletadas e uma nova análise é realizada.

O embrião pode ser transferido para o útero em dois estágios de desenvolvimento de acordo com cada caso: D3 ou blastocisto. Em D3, o embrião tem 3 dias de desenvolvimento. Em blastocisto, 5.

Embora atualmente a principal opção seja a transferência em blastocisto, por proporcionar diversas vantagens, a transferência em D3 ainda permanece como alternativa, principalmente se um número menor de embriões for formado ou se a qualidade for menor. Nesse caso, a transferência deve ser feita dois dias antes do período apontado pelo ERA.

Os resultados proporcionados pelo teste aumentaram significativamente as taxas de gravidez na FIV em casos específicos, inclusive as de pacientes com prognósticos ruins, como idade materna avançada ou histórico de abortamentos recorrentes.

Porém, embora o teste também possa ser realizado quando o endométrio não atinge a espessura ideal (endométrio atrófico), os índices estão relacionados a resultados de pacientes com o útero e espessura endometrial normais.

Por outro lado, o teste não está indicado para todas as pacientes e a conversa com o especialista é fundamental para entender quando realizá-lo.

A FIV é considerada atualmente a principal técnica de reprodução assistida e a que apresenta os percentuais mais expressivos de gravidez bem-sucedida por ciclo de realização.