Quando há problemas de infertilidade feminina como disfunção na ovulação, provocada por exemplo pela síndrome dos ovários policísticos (SOP), endometriose nos estágios iniciais ou se a infertilidade for diagnosticada como sem causa aparente (ISCA), a primeira indicação de tratamento pode ser a relação sexual programada (RSP), também conhecido como coito programado.

Considerada a mais simples das técnicas de reprodução assistida, assim como a inseminação intrauterina, é de baixa complexidade, pois a fecundação ocorre naturalmente nas tubas uterinas.

No entanto, é indicada principalmente para mulheres com até 35 anos que tenham as tubas uterinas saudáveis, da mesma forma que os espermatozoides do parceiro também devem estar dentro dos padrões de normalidade.

Este texto explica como funciona o tratamento por relação sexual programada e os possíveis riscos provocados por ele.

Entenda como a relação sexual programada funciona

A relação sexual programada é a primeira indicação para mulheres com problemas de ovulação, incluindo a falha em liberar o óvulo, condição conhecida como anovulação ou ausência de ovulação. A principal causa dessa alteração é a síndrome dos ovários policísticos (SOP).

Os distúrbios de ovulação são considerados a principal causa de infertilidade feminina no mundo todo.

Além da anovulação, têm ainda como característica a baixa produção de óvulos e são causados principalmente por irregularidades no ciclo menstrual, que por sua vez resultam de alterações hormonais.

Sintomas que indicam o problema podem ser facilmente percebidos, o que contribui bastante para que o diagnóstico seja realizado precocemente, aumentando ainda mais as chances de o tratamento ser bem-sucedido.

Irregularidades menstruais têm como principais características a ocorrência de ciclos continuamente fora dos intervalos normais, mais curtos ou longos, com fluxo menstrual em maior ou menor quantidade, ou ausência de menstruação.

As alterações hormonais, por outro lado, podem ser percebidas quando há crescimento anormal de pelos, alterações na pele, incluindo acne e ressecamento, queda de cabelo, cansaço e ganho súbito de peso, por exemplo.

Podem resultar de diferentes condições, entre elas a endometriose, inclusive nos estágios inicias, quando tende a provocar alterações no endométrio e, consequentemente, falhas na implantação do embrião.

Antes de serem submetidas, as pacientes devem realizar exames, entre eles a avaliação da reserva ovariana, que possibilita determinar a quantidade e qualidade dos gametas femininos.

Testes para avaliar os níveis hormonais também são realizados, assim como exames de imagem para confirmar a saúde das tubas uterinas, como a histerossalpingografia.

A saúde dos espermatozoides do parceiro também deve ser confirmada. O exame padrão para avaliar a fertilidade masculina é o espermograma, que permite detectar alterações na forma (morfologia) e movimento (motilidade) dos espermatozoides, assim como no sêmen.

Após os resultados diagnósticos, o tratamento inicia com a estimulação ovariana, que tem como objetivo estimular o crescimento, desenvolvimento e amadurecimento de mais folículos (bolsas que armazenam os óvulos).

Em um ciclo natural, embora vários folículos cresçam, apenas um se desenvolve e amadurece para posteriormente ovular. Na relação sexual programada, o ciclo é pouco estimulado, uma vez que o objetivo é obter até três óvulos maduros para não aumentar o risco de gestação gemelar.

O procedimento é realizado com a utilização de medicamentos hormonais. Assim como os hormônios naturais, secretados no início do ciclo menstrual, são administrados nos primeiros dias da menstruação.

O crescimento e desenvolvimento dos folículos é periodicamente acompanhado por ultrassonografias transvaginais e por exames de sangue, possibilitando, dessa forma, determinar o período de maior fertilidade para que a relação sexual ocorra, mesmo em mulheres com ciclos menstruais irregulares.

A relação sexual programada pode ser realizada por até seis ciclos, embora na maioria dos casos a gravidez ocorra antes. As taxas de gravidez são semelhantes às da gestação natural: cerca de 20% em cada ciclo de realização, mas essa taxa também depende de outros fatores, como causa da infertilidade e idade da paciente.

Existe algum risco na realização da relação sexual programada?

Ao mesmo tempo que é considerada simples, a relação sexual programada também é um procedimento de baixo risco.

Os principais estão associados ao uso de medicamentos hormonais e incluem:

Gestação gemelar: embora muitas vezes a gestação múltipla seja desejada pelos pais, a gestação gemelar é uma condição potencialmente perigosa para as mães e para os fetos e pode causar complicações como pré-eclâmpsia, parto prematuro ou recém-nascidos com baixo peso ou natimortos.

Síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO): a produção excessiva de hormônios pelos ovários aumenta o risco para o desenvolvimento de SHO, que, embora seja atualmente controlada pelo acompanhamento clínico e laboratorial, pode resultar em alterações metabólicas ou em problemas de maior gravidade, como a trombose venosa profunda (TVP), principalmente nas pernas, torção ovariana ou perda da gestação. Nos tratamentos de coito programado, é extremamente raro.

Introduzida na década de 1990, a fertilização in vitro (FIV) com injeção intracitoplasmática (ICSI) surgia como uma alternativa importante para a infertilidade masculina por fatores mais graves, até para casos sem solução.

Assim como na FIV clássica, os gametas (óvulos e espermatozoides) são fecundados em laboratório na ICSI. Porém, na FIV com ICSI, após serem avaliados um a um, os espermatozoides são injetados diretamente em cada óvulo por um micromanipulador de gametas, aumentando, dessa forma, ainda mais as chances de fecundação.

Este texto explica como é realizado o tratamento por FIV com ICSI, destacando, ao mesmo tempo, os casos em que ele é indicado.

Entenda como funciona o tratamento por FIV com ICSI

Antes de iniciar o tratamento, o homem é submetido a diferentes exames para detectar a causa que provocou o problema de infertilidade. Se também houver suspeita de infertilidade feminina, a parceira deve ser igualmente investigada.

O exame padrão para avaliar a infertilidade masculina é o espermograma. Ele permite a análise de critérios como quantidade e qualidade (morfologia e motilidade) dos gametas ou alterações no sêmen.

Em alguns casos, os testes de função espermática, complementares ao espermograma, podem ainda ser realizados. Eles possibilitam a identificação de problemas que o espermograma não consegue detectar.

O mais importante deles hoje é o teste de fragmentação do DNA espermático, que detecta alterações no DNA contido no sêmen e nos espermatozoides que possam impedir a fecundação.

O tratamento por FIV com ICSI é realizado nas mesmas etapas da FIV clássica. Inicia com a estimulação ovariana da parceira, realizada com o propósito de obter uma quantidade maior de óvulos para serem fecundados.

Simultaneamente os espermatozoides são selecionados por técnicas de preparo seminal, que proporcionam a escolha dos gametas com melhor motilidade e morfologia.

Quando eles não estão presentes no sêmen, condição conhecida como azoospermia, podem ser recuperados diretamente do epidídimo, duto que os armazena e nutre até que estejam maduros e com maior motilidade, ou dos testículos.

Posteriormente óvulos e espermatozoides são fecundados em laboratório.

Na FIV com ICSI, cada espermatozoide é analisado por um microscópio de alta potência e resolução, que possibilita a confirmação da qualidade morfológica. Alterações na morfologia (teratozoospermia) podem causar falhas na gravidez.

Depois de avaliado, ele é injetado no óvulo com o auxílio de um aparelho de alta precisão conhecido como micromanipulador de gametas.

A injeção intracitoplasmática atravessa a camada externa do óvulo e a parte interna, injetando o espermatozoide diretamente no citoplasma, aumentando, dessa forma, as chances de fecundação.

Técnicas complementares à FIV possibilitam ainda diferentes soluções para os problemas de infertilidade masculinos.

O teste genético pré-implantacional, por exemplo, analisa as células embrionárias para detectar doenças genéticas e anormalidades cromossômicas. Anormalidades cromossômicas, da mesma forma que são transmitidas, podem provocar falhas na gravidez.

As alterações numéricas, chamadas aneuploidias, ocorrem quando há ausência ou presença de mais cromossomos, estão associadas a falhas de implantação e perdas gestacionais espontâneas recorrentes e ao desenvolvimento da síndrome de Down, comum em filhos de pais mais velhos.

Outra técnica complementar ao procedimento, a doação de gametas e embriões permite a obtenção da gravidez nos casos em que não é possível realizar o tratamento com gametas próprios.

Saiba quando a FIV com ICSI é indicada

Além de ser importante para solucionar os problemas de infertilidade masculina, a FIV com ICSI também é indicada para mulheres acima de 35 anos com diminuição da reserva ovariana, uma vez que possibilita maiores chances de fecundação; ou quando os óvulos foram criopreservados, pois o procedimento também facilita a fecundação.

Para os fatores masculinos de infertilidade, a FIV é indicada quando há ausência de espermatozoides no sêmen (azoospermia), baixa quantidade de gametas (oligozoospermia), se houver problemas na motilidade (astenozoospermia) ou alterações na morfologia (teratozoospermia).

Também é a técnica mais adequada quando bloqueios no aparelho reprodutor masculino que impedem o transporte dos espermatozoides ou a saída deles, quando há presença de anticorpos antiespermatozoides, que atuam contra os gametas, distúrbios ejaculatórios, ou para preservação da fertilidade de pacientes com câncer.

A FIV com ICSI é considerada a principal técnica de reprodução assistida e a que registra os percentuais mais altos de gravidez bem-sucedida por ciclo de FIV.

Embora seja particularmente adequada para os fatores masculinos, atualmente tem sido o método mais utilizado para todos os tipos de infertilidade: masculina, feminina e sem causa aparente (ISCA).

A estimulação ovariana é um procedimento que utiliza medicamentos hormonais semelhantes ao produzidos pelo organismo para estimular o desenvolvimento e amadurecimento de mais folículos, bolsas que armazenam os óvulos durante seu processo de amadurecimento.

É importante para mulheres com disfunção na ovulação, uma das principais causas de infertilidade feminina.

Em um ciclo natural, vários folículos começam seu crescimento, porém apenas um se desenvolve e se rompe, liberando o óvulo.

Em mulheres com distúrbios de ovulação, há baixa estimulação do crescimento dos gametas femininos ou falhas na liberação do óvulo, causando a ausência de ovulação, condição conhecida como anovulação.

A estimulação ovariana compõe os tratamentos de reprodução assistida e é realizada nas principais técnicas: relação sexual programada (RSP) e inseminação intrauterina (IIU), ambas consideradas de baixa complexidade, e a fertilização in vitro (FIV), considerada de alta complexidade. Elas são indicadas de acordo com cada caso.

Este texto explica a estimulação ovariana, destacando os casos em que o procedimento é indicado e os possíveis riscos associados a ele.

Entenda como a estimulação ovariana funciona

Problemas de ovulação geralmente resultam de irregularidades menstruais, caracterizadas por ciclos mais longos ou curtos, com maior ou menor quantidade de fluxo menstrual ou ausência de menstruação.

As irregularidades menstruais são causadas por alterações hormonais, que resultam de diferentes condições, sendo a mais comum a síndrome dos ovários policísticos (SOP).

No entanto, também podem ser provocadas por distúrbios da tireoide, endometriose, miomas uterinos e pólipos endometriais, por exemplo.

A estimulação ovariana é o principal tratamento para mulheres com disfunção na ovulação e é uma das etapas dos procedimentos de reprodução assistida. Cada técnica, entretanto, utiliza um protocolo diferente.

Em um ciclo natural, os hormônios FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante) são secretados pela hipófise, uma parte importante do cérebro, para estimular o crescimento dos folículos, desenvolvimento e maturação do que irá se romper.

Na estimulação ovariana, os medicamentos hormonais utilizados são administrados nos primeiros dias do ciclo.

O crescimento dos folículos é acompanhado periodicamente por ultrassonografias transvaginais, até que eles atinjam o tamanho ideal, quando é feita a indução da ovulação, também por medicamentos hormonais.

Nas técnicas de baixa complexidade, o ciclo é pouco estimulado, pois o propósito é obter até três óvulos, uma vez que a fecundação ocorre como em processo natural, nas tubas uterinas, e uma estimulação mais intensa aumentaria a chance de gestação gemelar.

Por isso, elas são indicadas para mulheres com disfunção de ovulação até 35 anos que tenham as tubas uterinas saudáveis.

Na relação sexual programada, os gametas masculinos também devem estar dentro dos padrões de normalidade, pois o tratamento tem como propósito estimular que mais folículos se desenvolvam para serem naturalmente fecundados durante o período mais fértil do ciclo menstrual.

Já na inseminação intrauterina, os espermatozoides podem ter pequenas alterações na morfologia e motilidade. A técnica possibilita a seleção dos melhores na etapa de preparo seminal. Eles são posteriormente depositados no útero durante o período fértil, facilitando, dessa forma, a jornada natural.

Nos tratamentos de FIV, por outro lado, as dosagens utilizadas são mais altas, pois a intenção é conseguir o maior número de óvulos possível, que serão fecundados em laboratório.

A FIV é indicada para mulheres com disfunção de ovulação acima dos 35 anos ou que tenham problemas de obstruções nas tubas uterinas e quando os problemas de infertilidade masculina são de maior gravidade.

Na FIV, após a indução da ovulação, os folículos são coletados por punção folicular. Simultaneamente é realizada a coleta do sêmen por masturbação em laboratório.

Óvulos e espermatozoides são, então, fecundados em laboratório. Atualmente, o método mais utilizado é a FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), em que cada espermatozoide é injetado no óvulo por meio de um equipamento importante denominado micromanipulador de gametas.

Na FIV, outras técnicas possibilitam ainda a solução de problemas importantes para mulheres com disfunção na ovulação. As alterações hormonais também interferem na receptividade endometrial, um dos parâmetros de saúde reprodutiva para que a implantação do embrião seja bem-sucedida e, consequentemente, a gravidez.

O teste ERA analisa os genes envolvidos no ciclo endometrial, possibilitando, dessa forma, determinar com precisão o período de maior receptividade para a transferência dos embriões.

Por outro lado, embora os índices de gravidez sejam significativos nos procedimentos de baixa complexidade, na FIV os percentuais são bem mais expressivos. Por isso, é considerada a principal técnica de reprodução assistida.

Possíveis riscos da estimulação ovariana

Entre os riscos associados ao uso de medicamentos hormonais está a possibilidade de ocorrer gestação múltipla, que pode causar complicações para a mãe e para o feto, como pré-eclâmpsia, parto prematuro e recém-nascidos com baixo peso.

Quando os ovários produzem uma quantidade maior de hormônios, também pode ocorrer a síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO). Apesar de ser rara e atualmente facilmente evitada, pode resultar em alterações metabólicas e em problemas mais sérios, como a trombose venosa profunda (TVP), principalmente nas pernas, ou mesmo em perda da gravidez.

Inseminação artificial (IA) é uma técnica de reprodução assistida que prevê o depósito dos espermatozoides diretamente no útero para que a fecundação ocorra de forma natural.

É um procedimento bastante simples, considerado de baixa complexidade, conhecido também como inseminação intrauterina (IIU). É indicado para mulheres com problemas de ovulação, endometriose nos estágios iniciais e homens com pequenas alterações nos espermatozoides.

Com a ampliação das regras do Conselho Federal de Medicina (CFM), órgão que regulamenta a reprodução assistida no Brasil, a técnica também passou a ser extensiva a casais homoafetivos femininos e mulheres que desejam uma gravidez independente, mesmo que não tenham problemas de fertilidade.

Neste texto, será apresentado como funciona o tratamento por inseminação artificial, em quais casos é indicado e os possíveis riscos relacionados a ele.

Principais indicações do tratamento por inseminação artificial (IA)

A IA é indicada principalmente para mulheres com até 35 anos com distúrbios de ovulação, considerados a causa mais comum de infertilidade feminina. Eles geralmente resultam de desequilíbrios hormonais, causados por diferentes condições.

Os desequilíbrios hormonais têm como principal característica irregularidades menstruais, como variações entre ciclos menstruais mais longos ou curtos, períodos com maior ou menor intensidade de fluxo menstrual ou ausência de menstruação (amenorreia).

A técnica pode ser utilizada também por mulheres com endometriose nos estágios iniciais e quando a infertilidade é diagnosticada como sem causa aparente (ISCA), assim definida quando os exames falharam em identificar a causa da infertilidade.

Outra possível indicação é quando cirurgias causaram cicatrizes no colo uterino, dificultando a entrada do espermatozoide, e se houver alterações no muco cervical, que facilitam o transporte dos espermatozoides até as tubas uterinas no período fértil para que ocorra a fecundação.

Nos casos em que os gametas do parceiro apresentam pequenas alterações na morfologia e motilidade, características importantes para que a fecundação seja bem-sucedida, também é possível realizar o tratamento com a utilização da técnica, uma vez que ela possibilita a seleção dos mais saudáveis por métodos de preparo seminal.

Finalmente, a IA pode ser indicada para casais que não consigam realizar a relação sexual programada (RSP) por qualquer motivo.

Saiba como a inseminação artificial funciona

A primeira etapa do tratamento é a estimulação ovariana. O procedimento é realizado com a utilização de medicamentos hormonais e tem como objetivo estimular o desenvolvimento e amadurecimento de pelo menos um folículo, nos casos de anovulação. Quando ocorre o crescimento de dois a três folículos, acontece um aumento nas chances de fecundação.

No ciclo natural, por exemplo, ainda que vários folículos cresçam, apenas um se desenvolve, amadurece, rompe e ovula. Na inseminação artificial, os ciclos são minimamente estimulados, ou seja, os medicamentos geralmente são administrados em baixas doses para obter até três óvulos, aumentando as chances de fecundação.

Para acompanhar o desenvolvimento dos folículos, periodicamente são realizados exames de ultrassonografia. Eles permitem determinar o momento exato que eles atingem o tamanho ideal para que sejam induzidos à maturação final, também realizada por medicamentos hormonais.

No mesmo dia da ovulação é feita a coleta do sêmen, que é preparado em um laboratório especializado. Os espermatozoides com melhor motilidade e morfologia são então selecionados por técnicas de preparo seminal.

Casais homoafetivos femininos podem realizar o tratamento com a utilização de espermatozoides de doadores. A doação de espermatozoides é ainda uma opção importante quando não é possível realizá-lo com gametas próprios.

O doador é selecionado de acordo com as características biológicas do casal, no entanto, o CFM determina que o receptor não pode conhecer a identidade do doador e vice-versa. Ou seja, não podem ser familiares ou pessoas próximas.

Após a seleção dos melhores espermatozoides, para realizar a inseminação eles são introduzidos em um cateter e depositados no útero durante o período de ovulação. O procedimento é bastante simples. Geralmente acontece nas clínicas de reprodução assistida com a mulher apenas sob sedação e não requer nenhum tipo de repouso: é possível retornar às atividades normais no mesmo dia.

Cerca de 14 dias depois é possível confirmar se a gravidez foi bem-sucedida. O tratamento proporciona boas taxas de gravidez e pode ser realizado por até três ciclos. Depois disso, indica-se a FIV.

Apesar de ser mais complexa, uma vez que a fecundação ocorre em laboratório, a FIV é considerada a principal técnica de reprodução assistida, com os melhores índices de gestação, além de reunir um conjunto de técnicas complementares que possibilita a solução de diferentes problemas que inibem o desenvolvimento da gravidez.

A inseminação artificial provoca algum risco?

A inseminação artificial é considerada um procedimento de baixo risco, porém, raramente, pode causar algumas complicações:

• Infecções: em alguns casos, a introdução do cateter pode estimular um processo infeccioso e sangramento em pequenos volumes. O problema, entretanto, é facilmente resolvido e não afeta o desenvolvimento da gravidez;
• Gestação gemelar: como o procedimento estimula o desenvolvimento e amadurecimento de mais folículos, aumenta, da mesma forma, as chances de gestação gemelar, potencialmente mais perigosa para a mãe e para o feto quando comparada com a gestação única.
• Síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO): em resposta ao uso de medicamentos hormonais, os ovários podem produzir mais hormônios, causando alterações metabólicas e problemas mais graves, como a trombose venosa profunda (TVP), principalmente nas pernas, ou mesmo a perda de gravidez. No entanto, a condição, além de ser bastante rara, é atualmente controlada pelo acompanhamento clínico e laboratorial.

Embora o primeiro nascimento com óvulos congelados tenha sido registrado ainda na década de 1980, na ocasião o procedimento era considerado experimental e um recurso utilizado apenas em casos específicos.

Com a evolução dos métodos de congelamento, entretanto, os danos às células criopreservadas atualmente são extremamente baixos, enquanto as taxas de sobrevida, ao contrário, são bastante altas.

Assim, o congelamento de óvulos se tornou uma estratégia importante na FIV (fertilização in vitro), ao mesmo tempo que passou a ser alternativa para preservar a fertilidade feminina em diferentes situações, como, por exemplo, a preservação oncológica ou a social, quando há a intenção de adiar os planos de gravidez.

Este texto explica o funcionamento do congelamento de óvulos nos tratamentos por FIV e destaca os casos em que o procedimento é indicado e os possíveis riscos associados a ele.

Como o congelamento de óvulos funciona?

Para congelar os óvulos, a paciente passa por algumas etapas. O primeiro passo é a realização de exames laboratoriais e de imagem. Os resultados são importantes para orientar na dosagem dos medicamentos utilizados. Os principais são:

• Avaliação da reserva ovariana: diferentes testes podem ser realizados para avaliar a reserva ovariana, e eles permitem determinar a quantidade e qualidade dos gametas.
• Testes hormonais: os testes hormonais têm como objetivo avaliar os níveis dos hormônios envolvidos no processo de ovulação.
• Exames de imagem: exames de imagem, como a ultrassonografia, são realizados para avaliar a estrutura e posição dos ovários.

Posteriormente, o tratamento inicia com a estimulação ovariana, procedimento que utiliza medicamentos sintéticos semelhantes aos naturais para estimular o desenvolvimento de mais folículos maduros, obtendo, dessa forma, uma quantidade maior de óvulos para serem fecundados.

Ultrassonografias são realizas periodicamente para acompanhar o desenvolvimento, assim como exames de sangue para controlar os níveis hormonais.

Quando os folículos atingem o tamanho ideal, são induzidos à maturação final e ovulação por outros medicamentos hormonais. A ovulação ocorre em mais ou menos 35 horas, momento que é realizada a punção folicular para a coleta dos folículos maduros.

O procedimento é realizado na própria clínica de reprodução assistida.

Com a mulher em posição ginecológica e apenas sob sedação, uma agulha acoplada a um dispositivo de pressão negativa e guiada por um aparelho de ultrassom aspira os mais maduros.

A captação acontece em laboratório, quando são selecionados os óvulos de maior qualidade para serem congelados. Se a quantidade não for suficiente, o procedimento pode ser repetido em um próximo ciclo de tratamento.

É normal a manifestação de cólicas, inchaço e pressão nos ovários após o procedimento, sintomas que podem permanecer por alguns dias. A recuperação é de cerca de uma semana, quando as atividades normais podem ser retomadas.

Durante esse período, a relação sexual e atividade física devem ser evitadas.

Para serem congelados, os óvulos são protegidos por soluções crioprotetoras, substâncias que evitam danos às células conforme a temperatura diminui.

A técnica mais utilizada atualmente é a vitrificação, um método ultrarrápido que proporciona uma solidificação semelhante ao vidro, sem a necessidade de aparelhos especiais.

Essas soluções crioprotetoras não permitem a formação de cristais de gelo no interior dos óvulos, que tendem a provocar danos celulares. Além disso, é a técnica que registra os percentuais mais altos de sobrevida após o descongelamento.

As taxas de sucesso de gravidez com gametas congelados são semelhantes às obtidas com a utilização deles frescos: a FIV é a técnica de reprodução assistida que possui os percentuais mais expressivos de gravidez bem-sucedida por ciclo de realização.

Esses óvulos são mantidos até a paciente solicitá-los para ter filhos ou até serem doados.

Quando o congelamento de óvulos é indicado?

Veja os principais casos em que o congelamento de óvulos é indicado:

• Quando há histórico familiar ou pessoal de insuficiência ovariana prematura, condição em que os sintomas da menopausa se manifestam antes dos 40 anos;
• Quando há risco de insuficiência ovariana prematura causada por anormalidades cromossômicas;
• Quando há endometriose grave;
• Quando cirurgias provocam danos aos ovários;
• Quando há risco de doenças ovarianas danificarem os óvulos;
• Quando os ovários precisam ser removidos como consequência de mutações genéticas ou doenças;
• Quando há necessidade de tratamentos como quimioterapia e ou radioterapia, que podem afetar a fertilidade (preservação oncológica);
• Quando há intenção de adiar a gravidez (preservação social).

Se o objetivo for a preservação social da fertilidade, geralmente é indicado que a coleta seja realizada até os 35 anos, pois os níveis da reserva ovariana e qualidade dos gametas ainda são altos.

A partir dessa idade, naturalmente diminuem. Não é proibido realizar após esta idade, mas os resultados tendem a piorar.

Quais são os riscos provocados pelo congelamento de óvulos?

Ainda que seja considerado um procedimento de baixo risco, o aumento da produção de hormônios pelos ovários pode levar ao desenvolvimento da síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO), com consequências como alterações metabólicas ou problemas mais graves, como a trombose venosa profunda (TVP), principalmente nas pernas.

Porém, além de ser rara, atualmente é facilmente evitada.

Em casos muito raros, um processo infeccioso ou sangramento abdominal pode ocorrer após a punção folicular.

Se houver a manifestação de sintomas como sangramento intenso, dor abdominal severa, dificuldades para urinar, ganho de peso repentino, febre alta e calafrios, é importante voltar ao médico.

A fertilização in vitro (FIV) tornou-se conhecida em 1978 com o primeiro nascimento bem-sucedido mediante a técnica. Chamada popularmente de “bebê de proveta”, surgia como uma alternativa importante para os problemas de fertilidade feminina.

Foi desenvolvida com o propósito de solucionar infertilidade provocada por obstruções tubárias.

Porém, nos últimos anos evoluiu. Na década de 1990, por exemplo, com a introdução da injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), revolucionou o tratamento de infertilidade masculina por fatores graves, aumentando ainda mais as taxas de sucesso gestacional já bastante expressivas.

Além disso, um conjunto de técnicas complementares foi sendo incorporado ao procedimento no decorrer dos anos.

Elas possibilitam atualmente a superação de problemas específicos, como a identificação de doenças genéticas e alterações cromossômicas por meio da análise de células embrionárias.

Essas técnicas tornaram também possível a gravidez de casais homoafetivos femininos ou masculinos pela doação de gametas e embriões e pelo útero de substituição, técnica mais conhecida como barriga de aluguel.

Este artigo explica o tratamento por fertilização in vitro (FIV), destacando os casos em que ele indicado e as principais técnicas complementares ao procedimento.

Entenda como o tratamento por fertilização in vitro funciona

Antes de iniciar o tratamento, homens e mulheres são avaliados por vários testes para identificar o que causou o problema de fertilidade. Inicialmente, são realizados o exame físico e a anamnese, que são importantes para avaliar as condições de saúde e o histórico familiar e clínico dos pacientes.

O primeiro teste realizado para avaliar a fertilidade feminina depois da avaliação inicial é o de reserva ovariana, que permite determinar a quantidade e a qualidade dos gametas femininos, os óvulos.

A reserva ovariana é avaliada por exames hormonais, como do hormônio antimülleriano, e por ultrassonografia para contagem dos folículos antrais (folículos em estágio que revela que poderão amadurecer ao sofrerem o estímulo hormonal durante o ciclo menstrual).

Também é indicada a histerossalpingografia, que avalia as condições das tubas uterinas, órgãos fundamentais para a gravidez, inclusive na FIV.

Já o espermograma é o primeiro exame masculino para avaliar a fertilidade do homem. Ele possibilita a análise de critérios como morfologia e motilidade dos espermatozoides, assim como da qualidade seminal.

De acordo com os resultados, podem ser solicitados outros exames laboratoriais e de imagem.

Os laboratoriais incluem exames de sangue, testes de urina e sorológicos, que podem indicar a presença de bactérias responsáveis pelos processos infecciosos. Eles provocam falhas na implantação do embrião e perdas gestacionais espontâneas.

Também podem ser solicitados testes hormonais, para avaliar os níveis dos hormônios envolvidos no processo reprodutivo. Alterações nos níveis podem comprometer a produção de óvulos e espermatozoides.

Exames de imagem, por outro lado, avaliam a saúde do sistema reprodutor e indicam a presença de condições podem causar infertilidade, como endometriose, miomas, pólipos, cistos e aderências nas mulheres, que podem causar obstruções nas tubas uterinas e alterações no útero.

Nos homens, permitem detectar obstruções nos dutos que armazenam e transportam o espermatozoide e nos testículos.

Se houver suspeita de infertilidade por fatores genéticos, o rastreio para doenças genéticas e anormalidade cromossômicas deve ainda ser realizado em ambos os casos.

A FIV pode ser realizada por dois diferentes métodos de fecundação: FIV clássica ou FIV com ICSI, definidos estrategicamente de acordo com as características do casal. O tratamento acontece em cinco diferentes etapas e é indicado principalmente nos seguintes casos:

• Para mulheres com mais de 35 anos
• Mais de três anos de infertilidade;
• Mulheres com obstruções nas tubas uterinas provocadas por diferentes condições;
• Endometriose grave;
• Infertilidade causada por fatores masculinos graves;
• Infertilidade sem causa aparente (ISCA);

Se não houver resposta aos tratamentos realizados com técnicas de menor complexidade, como a relação sexual programada (RSP) e a inseminação intrauterina (IIU).

Entretanto, cada casal deve ser avaliado individualmente, e a decisão do tratamento é tomada em conjunto entre o casal e o especialista.

Principais etapas da fertilização in vitro

1. Estimulação ovariana

A estimulação ovariana é um procedimento que utiliza hormônios para estimular o crescimento e amadurecimento de uma quantidade maior de folículos.

Em um ciclo natural, por exemplo, o processo é estimulado pelos hormônios FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante), porém apenas um dos folículos se desenvolve e ovula, processo de liberação do óvulo.

Porém, na FIV, são utilizados hormônios para promover o crescimento de múltiplos folículos e consequentemente uma grande quantidade de óvulos.

Quando os folículos atingem o tamanho ideal, é realizada, então, a maturação final, também a partir da utilização de medicamentos hormonais.

A ovulação ocorreria cerca de 36 horas após a administração do medicamento, então a aspiração dos óvulos acontece pouco antes da rotura dos folículos.

2. Aspiração folicular e coleta dos espermatozoides

A punção folicular pode ser feita na própria clínica de reprodução assistida, com a mulher sob sedação. A aspiração é realizada por uma agulha acoplada a um aparelho de ultrassom.

A coleta do sêmen também acontece na clínica de reprodução assistida, por masturbação. Posteriormente são selecionados os espermatozoides com melhor morfologia e motilidade em técnicas de preparo seminal.

Se eles não estiverem presentes no sêmen ejaculado, podem ser coletados do epidídimo ou dos testículos por métodos cirúrgicos ou por punção.

3. Fecundação

A fecundação ocorre em laboratório. Na FIV clássica, os gametas são colocados juntos em uma placa de cultura para que ela aconteça de forma natural, enquanto na FIV com ICSI os espermatozoides são analisados e injetados no óvulo utilizando-se uma agulha.

Esse processo é realizado pelo embriologista com o auxílio de um equipamento chamado micromanipulador de gametas, uma vez que essas células são microscópicas.

4. Cultivo embrionário

Os embriões formados na etapa de fecundação são mantidos em equipamentos chamados incubadoras, que mantêm as condições ideias de desenvolvimento. Esses embriões são cultivados em laboratório por dois a seis dias.

Eles podem ser transferidos no 3º ou no 5º dia de desenvolvimento para o útero.

O processo de desenvolvimento embrionário é acompanhado diariamente. Nem todos os embriões se desenvolvem até o 5º dia em laboratório, por isso é importante estudar a melhor estratégia de transferência.

5. Transferência embrionária

A transferência de embriões para o útero pode ser feita em dois estágios de desenvolvimento: D3 ou D5, estágio denominado blastocisto, uma vez que o embrião já apresenta a blastocele.

Com a evolução dos procedimentos, atualmente a transferência é, na maioria dos ciclos de tratamento, feita em estágio de blastocisto. A transferência em D3 pode ser indicada em algumas situações, por exemplo quando o número de embriões é pequeno ou eles têm baixa qualidade.

Os embriões excedentes devem ser congelados e podem ser transferidos no próximo ciclo de tratamento. A criopreservação dos embriões possibilita diferentes procedimentos complementares à FIV.

Principais técnicas complementares à FIV

Congelamento de gametas e embriões: da mesma forma que possibilita a transferência em ciclos e tratamentos futuros, a técnica também é importante para preservar o potencial reprodutivo de mulheres e homens, quando há a intenção de adiar os planos de gravidez, conhecido como congelamento social e de pacientes com câncer ou congelamento oncológico.

Teste Era: teste que permite analisar por NGS (Next Generation Sequencing) ou sequenciamento de nova geração o sequenciamento dos genes relacionados ao estado de receptividade endometrial, pois se o endométrio não estiver preparado, mesmo que o embrião tenha qualidade, ele pode não se fixar e gerar falha de implantação.

O ERA possibilita diagnosticar com precisão o ciclo endometrial e a receptividade do endométrio, contribuindo para melhorar as taxas de implantação embrionária.

Teste genético pré-implantacional (PGT): também analisa por NGS os genes que podem ser responsáveis por doenças hereditárias e alterações cromossômicas, identificando os embriões com saúde antes da implantação no útero. Pode ser realizado por qualquer pessoa, independentemente de problemas de fertilidade, desde que passem pelo procedimento de FIV.

Hatching assistido: o hatching assistido (HA) é uma técnica que provoca a criação de aberturas na zona pelúcida para ajudar no processo de implantação.

Um dos fatores que podem influenciar a falha de implantação está relacionado a uma maior dificuldade de o embrião romper a zona pelúcida, película que o envolve nos primeiros momentos (o óvulo já carrega essa película).

A dificuldade é bastante comum em embriões formados com óvulos de mulheres acima de 40 anos.

Doação de gametas e embriões: ao mesmo tempo que é importante para pessoas com disfunções do sistema reprodutor, possibilita que casais homoafetivos tenham filhos.

Útero de substituição: indicada para casais que não podem engravidar e casais homoafetivos masculinos. O útero de substituição precisa ser utilizado no contexto da FIV porque os embriões formados são transferidos para uma mulher que tenha parentesco de até 4º grau com pelo menos um dos pacientes em reprodução assistida.

Preparo seminal: o preparo seminal utiliza diferentes métodos para selecionar os gametas masculinos com melhor morfologia e motilidade.

A FIV é considerada a principal técnica de reprodução assistida e a que possui os maiores índices de gravidez bem-sucedida por ciclo de tratamento.