Formados a partir de células do miométrio, camada muscular do útero, os miomas uterinos são tumores benignos comumente encontrados em mulheres na idade reprodutiva. As taxas tendem ainda a aumentar no decorrer da idade e a doença é mais prevalente em mulheres negras.

Embora sejam benignos, quando crescem em locais como a cavidade uterina, podem provocar infertilidade ou complicações no processo gestacional.

Diferentes fatores de risco contribuem para estimular a o crescimento de miomas, entre eles a idade, condições como a obesidade ou mesmo a herança genética, incluindo raça.

Este texto destaca os fatores de risco, os tipos de miomas e sintomas manifestados por cada um, além de explicar como é feito o diagnóstico e os tratamentos indicados para cada caso.

O que causa miomas uterinos?

As causas que provocam o desenvolvimento de miomas uterinos ainda permanecem desconhecidas. No entanto, os estudos realizados até o momento indicam que o desenvolvimento deles pode ser estimulado por diferentes fatores de risco.

As chances para o desenvolvimento de miomas, por exemplo, podem aumentar bastante em mulheres que têm parentes de primeiro grau com a doença, assim como mulheres obesas possuem maior propensão para o desenvolvimento deles.

Hormônios femininos, como o estrogênio e a progesterona, importantes para o desenvolvimento do endométrio, podem também influenciar.

A idade é ainda outro fator de risco. Embora registrem alta prevalência em mulheres na fase reprodutiva, durante a pré-menopausa a taxa é ainda maior. Mulheres que menstruaram precocemente também têm risco aumentado.

Além disso, são até três vezes mais prevalentes em mulheres negras, quando comparadas com mulheres brancas, da mesma forma que são frequentemente associados a hábitos como o consumo excessivo de álcool, cafeína ou mesmo de alimentos como a carne vermelha.

Estudos também sugerem mecanismos pelos quais os miomas podem causar a redução da fertilidade. Os mais comumente citados são alterações provocadas no contorno endometrial, que podem interferir na implantação do embrião, e na cavidade uterina ou tubas uterinas, comprometendo o transporte dos espermatozoides.

Sangramento ou coágulos intrauterinos estão ainda entre os fatores que dificultam a implantação, assim como anormalidades na vascularização uterina. Os miomas tendem ainda a provocar inflamações crônicas na cavidade uterina, que geralmente resultam na formação de aderências, aumentando o risco de infertilidade.

Quais são os tipos de miomas uterinos?

Existem três tipos de miomas. Eles são classificados de acordo com a localização. Os miomas submucosos crescem no interior da cavidade uterina, enquanto os intramurais, na parede do útero, em tamanhos que variam.

Já os miomas subserosos são os maiores tipos e podem atingir grandes dimensões, pois crescem predominantemente na cavidade abdominal, em que há mais espaço.

Quais são os sintomas causados por cada tipo de mioma?

Os sintomas também se manifestam de acordo com a localização:

• Miomas submucosos: causam sangramento entre os períodos menstruais, geralmente acompanhado de cólicas severas e aumento do fluxo menstrual. Eles são os principais responsáveis por infertilidade, perda gestacional espontânea e partos prematuros.
• Miomas intramurais: em alguns casos, também podem causar maior fluxo menstrual, aumentando as chances de infertilidade e abortamento.
• Miomas subserosos: embora geralmente sejam assintomáticos, nos casos em que provocam sintomas, os mais comuns são inchaço e compressão da bexiga, provocando maior frequência urinária, ou do intestino, resultando em constipação.

Alguns miomas são pediculados, ou seja, desenvolvem hastes que ficam ligadas ao útero. Elas causam uma dor intensa quando retorcem. Este tipo de mioma não está associado à infertilidade.

Exames para diagnosticar miomas uterinos

Como os miomas são assintomáticos em boa parte dos casos, normalmente são detectados durante o exame físico de rotina, a partir de irregularidades, como o aumento do volume uterino.

Para confirmar a suspeita, diferentes exames são realizados. Testes laboratoriais, como a análise dos níveis hormonais, podem ser indicados se houver sangramento menstrual anormal para afastar outras causas do sangramento.

Os exames de imagem, por outro lado, possibilitam definir a localização e o tamanho dos miomas. A ultrassonografia transvaginal ou abdominal permite a identificação dos miomas localizados no útero, enquanto a ressonância magnética (RM) e a histerossonografia facilitam a identificação dos miomas submucosos e do endométrio.

Já a histerossalpingografia, um exame de raio-X feito com contraste, e a vídeo-histeroscopia ambulatorial possibilitam uma análise mais detalhada das cavidades uterina e podem facilitar a detecção de diferentes tipos de miomas.

Quais são os tratamentos indicados para miomas uterinos?

Os miomas podem ser tratados com medicamentos hormonais, cirurgia ou por técnicas de reprodução assistida. A melhor abordagem terapêutica é definida com base nos resultados diagnósticos.

A terapia hormonal considera o fato de o desenvolvimento de miomas ser estimulado pela ação do estrogênio e, em alguns casos, progesterona, além de diminuírem pela ação de androgênios.

Os agonistas do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina) apresentam muitos efeitos colaterais, mas garantem uma diminuição bastante significativa, em alguns casos superior a 60%.

Os antagonistas da progesterona também são uma opção e registram uma redução do volume em até 50% após 26 semanas. Essa opção ainda está em estudos e não temos liberação para uso no Brasil.

Outra opção terapêutica para pacientes que não querem ou não podem sofrer cirurgia é a embolização da artéria uterina. Os miomas podem reduzir mais de 70%.

O tratamento cirúrgico, por outro lado, proporciona uma solução que pode ser definitiva. A miomectomia, técnica utilizada para extração dos miomas, pode ser feita por vídeo-histeroscopia nos casos de miomas submucosos.

Além de ser minimamente invasivo, o procedimento é realizado com o auxílio de um histeroscópio com uma câmera acoplada a ele, que possibilita a transmissão em tempo real de imagens, causando menores danos do que a cirurgia clássica.

Para miomas intramurais grandes, a miomectomia pode ser realizada por laparotomia (cirurgia aberta), laparoscopia ou cirurgia robótica.

As taxas de gravidez são bastante expressivas após a remoção. Outra alternativa é a ultrassonografia focada guiada por MRI, em que ondas de ultrassom convergem para o mioma e fazem com que ele sofra uma necrose coagulativa, melhorando significativamente determinados sintomas, como sangramento e dor.

A retirada total ou parcial do útero, procedimento conhecido como histerectomia, é indicada para mulheres que desejam o tratamento definitivo e não têm mais a intenção de engravidar.

Da mesma forma que a endometriose, a adenomiose tem como característica o crescimento de um tecido semelhante ao endométrio.

No entanto, ele se desenvolve no miométrio, camada muscular do útero, provocando a formação de pequenas bolsas que podem causar o aumento do fluxo menstrual e cólicas severas ou mesmo sangramento entre períodos.

Apesar de ser uma doença crônica, a adenomiose é benigna e pode interferir na fertilidade. Em geral, os sintomas podem ser controlados, principalmente quando o diagnóstico é feito precocemente.

Por outro lado, como a endometriose e os miomas uterinos são patologias dependentes de estrogênio, têm a tendência de diminuir com a idade.

Este texto explica diversas características da adenomiose, como as causas que provocam o desenvolvimento do tecido ectópico anormal, sintomas que indicam a necessidade de procurar auxílio médico, métodos diagnósticos, tratamento e a possibilidade de ela interferir com a fertilidade.

Quais são as causas da adenomiose?

A etiologia da adenomiose ainda permanece desconhecida, embora a primeira descrição da condição tenha sido feita ainda em 1860, pelo patologista alemão Carl von Rokitansky, inicialmente denominada ‘adenomioma’.

Algumas teorias posteriores surgiram para explicar o desenvolvimento anormal do tecido endometrial ectópico. Elas propõem que as células do endométrio podem ser depositadas no miométrio ainda no início da formação fetal ou invadir a camada muscular uterina como resultado de uma inflamação no endométrio e de cirurgias.

Recentemente, outra teoria propôs que as células-tronco da medula óssea também podem invadir o miométrio e causar adenomiose.

Alguns fatores são apontados como de risco para o desenvolvimento do tecido ectópico no miométrio, entre eles estão o avanço da idade e a multiparidade. Mesmo que possa afetar mulheres de diferentes idades, a adenomiose tem maior incidência acima dos 40 anos em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.

Estudos explicam que a gravidez pode facilitar a formação de adenomiose, permitindo a infiltração de focos no miométrio pela natureza invasiva do trofoblasto na extensão das fibras miometriais. Além disso, o ambiente hormonal da gravidez pode favorecer o desenvolvimento de ilhas de endométrio ectópico, uma vez que ele tende a ter uma proporção maior de receptores estrogênicos.

Em muitos casos, a adenomiose é assimétrica e ocorre predominantemente na parede posterior do útero. No entanto, pode ser focal, quando um ou vários focos estão localizados em diferentes pontos, ou difusa, nos casos em que muitos focos se espalham pelo miométrio.

Sintomas provocados pela adenomiose

O tecido ectópico, da mesma forma que o endométrio (tecido normal que reveste a cavidade uterina), reage aos hormônios produzidos pelos ovários. Por isso, também pode sangrar durante a menstruação, aumentando o fluxo menstrual e causando cólicas severas.

O sangramento pode ser prologando e muitas vezes ocorrer entre os períodos menstruais. Pressão abdominal e inchaço também são comuns, assim como dor durante as relações sexuais.

Se os sintomas ocorrerem por mais de dois ciclos consecutivos, é importante procurar auxílio médico. Mesmo sendo mais prevalente em mulheres acima dos 40 anos, a adenomiose pode afetar mulheres mais jovens, em idade reprodutiva. Quanto mais precocemente é diagnosticada, maiores são as chances de o tratamento ser bem-sucedido.

Nessa fase, existem evidências que comprovem sua interferência na fertilidade. Algumas pesquisas sugerem que ela pode causar uma disfunção na zona juncional, limite entre o endométrio e o miométrio, dificultando a implantação do embrião.

A hipermobilidade uterina, condição que interfere no transporte do espermatozoide, dos óvulos fecundados e desenvolvimento da placenta, está ainda entre as possíveis consequência de infertilidade por adenomiose.

Como a adenomiose é diagnosticada?

Por ser confundida com outras condições, como endometriose, miomas uterinos e pólipos uterinos, e muitas vezes estar associada a elas, o diagnóstico de adenomiose é baseado em uma boa história clínica e exames de imagem detalhados. Porém, em alguns casos, o diagnóstico só acontece na retirada do útero.

Em alguns casos, entretanto, é possível a detecção do tecido ectópico quando ele ainda não invadiu o miométrio.

Entre os exames realizados, os mais comuns são a ultrassonografia transvaginal, a ressonância magnética e a vídeo-histeroscopia ambulatorial.

Embora a ultrassonografia transvaginal possibilite a detecção das bolsas que se formam no miométrio, elas podem ser facilmente confundidas com miomas uterinos.

A ressonância magnética (RM), por outro lado, proporciona uma avaliação mais detalhada do miométrio, aumentando as chances de estabelecer uma análise mais criteriosa das lesões apontadas pela ultrassonografia, ao mesmo tempo que confirma a exclusão de outras condições.

A coleta de amostras do miométrio também pode ser realizada durante o procedimento de vídeo-histeroscopia. A análise das células da camada muscular uterina permite o diagnóstico de adenomiose em um percentual significativo de casos, contribuindo bastante para a indicação terapêutica.

O diagnóstico definitivo, entretanto, é apenas possível quando há remoção do útero, quando uma análise mais criteriosa pode ser realizada.

Quais tratamentos são indicados para adenomiose?

Por ser uma doença crônica, o tratamento tem como objetivo o controle dos sintomas e é indicado de acordo com a gravidade e interferência deles na qualidade de vida das mulheres. Pode ser farmacológico ou realizado por procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos.

Mulheres que apresentam uma sintomatologia mais leve são geralmente tratadas por medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Eles proporcionam o alívio da dor e controlam a inflamação provocada pelo tecido ectópico.

Quando a adenomiose causa aumento do fluxo menstrual, sangramento entre períodos e cólicas severas, são indicados medicamentos hormonais, como os contraceptivos hormonais.

Os inibidores de aromatase diminuem os níveis de estrogênio e os análogos de GnRH, os de estrogênio e progesterona, facilitando a redução das bolsas que se formaram e, consequentemente, dos sintomas provocados por elas. Porém, são medicações com diversos efeitos colaterais, por isso não são utilizados habitualmente.

Nos casos em que a terapia hormonal não soluciona os sintomas mais graves, a indicação passa a ser cirúrgica. O tratamento prevê a ablação endometrial, processo que elimina o tecido ectópico. Atualmente, a ablação é feita por vídeo-histeroscopia cirúrgica, que, além de ser minimamente invasiva, permite a destruição do tecido ectópico, mas pode causar danos ao útero. É bastante eficaz se a adenomiose não tiver penetrado profundamente no miométrio.

A embolização da artéria uterina (EAU) pode ser indicada como alternativa para pacientes que não querem ou não podem ser submetidas a cirurgia. Uma substância esclerosante é injetada por um cateter para obstruir o fluxo sanguíneo, interrompendo o suprimento de sangue e causando o encolhimento das bolsas formadas.

Porém, uma solução permanente para os sintomas de adenomiose só é possível a partir da remoção total do útero, procedimento conhecido como histerectomia.

Um distúrbio endocrinológico bastante comum, a síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a principal causa de infertilidade por anovulação (ausência de ovulação).

É caracterizada pelo crescimento de múltiplos cistos nos ovários e pelo aumento de testosterona, geralmente produzida em pequenas quantidades pelos ovários.

Entre as consequências causadas pela produção excessiva desse hormônio androgênio (hiperandrogenismo) está o surgimento de traços masculinos, como o aparecimento de pelos em locais pouco comuns, como face ou costas.

Além de problemas de fertilidade, se não for tratada, a SOP pode contribuir para o desenvolvimento de outras doenças.

Este texto aborda detalhadamente a síndrome dos ovários policísticos, destacando os sintomas, que indicam a necessidade de procurar auxílio médico, as causas, diagnóstico, tratamento e a forma como ela interfere com a fertilidade.

Quais sintomas a síndrome dos ovários policísticos manifesta?

Os sintomas de SOP se manifestam em graus variados de intensidade ou progressão.

Os múltiplos cistos (ovários policísticos) se desenvolvem na parte externa dos ovários e resultam em disfunção ovariana, que tem como principal característica irregularidades menstruais, como ciclos em intervalos mais longos do que o normal, fluxo menstrual com maior ou menor intensidade ou ausentes.

Já o desequilíbrio hormonal, além de estimular o surgimento de vários traços masculinos, provoca alterações na pele, entre elas o surgimento de acne, a queda de cabelo e o aumento de peso.

As alterações causadas na imagem corporal como consequência dos sintomas da SOP, da mesma forma que interferem na autoestima, comprometem a qualidade de vida das mulheres portadoras.

É comum o desenvolvimento de transtornos emocionais, como a depressão ou sentimentos de medo de não poder mais engravidar, que levam, muitas vezes, ao afastamento social.

Por suas diversas manifestações clínicas, as mulheres portadoras de SOP são, atualmente, consideradas parte integrante de diferentes fenótipos.

Porém, tanto os problemas de fertilidade como os sintomas têm tratamento na maioria dos casos, assim como podem ser minimizados quando o diagnóstico é realizado precocemente.

Quais são as causas de SOP?

Como é uma síndrome – condição provocada pela associação de características e sintomas que ocorrem frequentemente juntos –, a SOP pode resultar de diferentes fatores.

Atualmente, sabe-se que sua etiologia pode ter origem genética. O tipo de herança provavelmente é poligênico (determinado por vários genes). A incidência da doença em mulheres com mães, irmãs ou tias afetadas é mais expressiva do que as que não têm histórico familiar.

Os genes geralmente estão relacionados com a biossíntese, ação e regulação de androgênios, os envolvidos na resistência à insulina e no processo inflamatório crônico de aterosclerose.

Uma boa parte das mulheres portadoras da SOP tem resistência à insulina (RI), ou seja, suas células não podem usar a insulina de forma adequada.

A resistência insulínica, por outro lado, eleva os níveis de açúcar no sangue e, consequentemente, a sua produção. A elevação dos níveis estimula a produção de hormônios androgênios, causando dificuldades na ovulação.

Quando está associada à obesidade, influi nos resultados dos tratamentos realizados para estimular a ovulação em mulheres com SOP, uma vez que a anovulação é a consequência mais comumente provocada por ela.

Um tipo de inflamação de baixo grau presente nas mulheres com SOP também tem sido relacionado à produção de androgênios.

Como a SOP é diagnosticada?

A heterogeneidade da síndrome dos ovários policísticos também obriga a um diagnóstico de exclusão, pois não é possível diagnosticá-la com base em critérios avaliados isoladamente. Por isso, após os exames realizados para excluir outras condições com sintomas semelhantes, para confirmar a ocorrência de SOP, devem ser considerados pelo menos dois dos seguintes critérios:

Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo;

Morfologia policística dos ovários – presença de 12 ou mais folículos medindo de 2 mm a 9 mm de diâmetro e/ou volume ovariano acima de 10 cm³ – comprovada por ultrassonografia;

Distúrbios de ovulação, caracterizados pela oligovulação (ovulação infrequente ou irregular) ou anovulação (ausência completa de ovulação).

Ainda durante o exame físico é possível observar características como o aumento no volume dos ovários, que pode indicar a presença de ovários policísticos. Posteriormente, para confirmar o diagnóstico e ao mesmo tempo excluir outras causas, são realizados exames laboratoriais e de imagem.

Entre os laboratoriais estão os testes hormonais, para analisar os níveis dos hormônios femininos, que indicam a capacidade da reserva ovariana e os de testosterona, que podem provocar o hirsutismo.

Os exames de imagem mais comumente realizados são a ultrassonografia, que avalia os ovários e permite detectar a presença dos cistos, definindo quantidade e tamanho, além do volume ovariano.

Para confirmar a SOP e excluir a ocorrência de outras patologias devemos realizar dosagens hormonais, como alterações de tireoide e prolactina. Nos casos de infertilidade, devemos também excluir outras doenças femininas, como endometriose e miomas uterinos. Geralmente são realizados exames como histerossalpingografia e a vídeo-histeroscopia ambulatorial, que avaliam a cavidade uterina.

Como a síndrome dos ovários policísticos é tratada?

O tratamento de SOP prevê diferentes passos:

• Administração de anticoncepcionais orais e hormônios esteroides de ação antiandrogênica para inibir os sintomas masculinos;
• Adoção de um agente sensibilizador para as pacientes que têm resistência insulínica;
• Estimulação ovariana – para estimular o desenvolvimento de um número maior de folículos que irão posteriormente ovular para mulheres que querem engravidar.

A estimulação ovariana é realizada com tratamentos de reprodução assistida. As três principais técnicas preveem o procedimento e são indicadas de acordo com cada caso.

Nas técnicas de baixa complexidade, como a reprodução sexual programada (RSP) e a inseminação intrauterina (IIU), como a fecundação ocorre naturalmente, os ciclos são minimamente estimulados com propósito de obter até três óvulos. São indicadas para mulheres em geral até 35 anos e com as tubas uterinas saudáveis, sem outros fatores de infertilidade associados.

Já na fertilização in vitro (FIV), de maior complexidade, o objetivo é obter múltiplos óvulos maduros, uma vez que a fecundação ocorre em laboratório. A FIV é a técnica indicada para mulheres acima dos 40 anos com muitos anos de infertilidade.

Apesar de todas as técnicas registrarem bons índices de gestação em mulheres com SOP, na fertilização os percentuais são mais expressivos. O procedimento possibilita o acompanhamento de todo o processo de fecundação e a solução de diferentes problemas a partir de técnicas complementares.

Entre essas técnicas está a definição do melhor período de receptividade endometrial, que também pode ser alterada pela SOP (teste ERA). Este teste pode ser indicado em algumas situações.

Para garantir que o tratamento proporcione melhores resultados, é fundamental promover mudanças no estilo de vida. Uma alimentação mais equilibrada e a prática de exercícios físicos, por exemplo, contribuem para a perda de peso, o que facilita a restauração da ovulação e a regularidade menstrual, assim como a diminuição da insulina e dos níveis testosterona.

Uma das principais causas de infertilidade feminina, a endometriose tem como característica o crescimento de um tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina.

Endométrio é o tecido que reveste a cavidade uterina. A cada ciclo menstrual, seu crescimento e espessamento é estimulado pela ação hormonal, com o propósito de prepará-lo para receber o embrião. Ele vai nutri-lo e abrigá-lo até que a placenta seja formada.

O tecido endometrial ectópico, por outro lado, tende a se desenvolver frequentemente em órgãos como os ovários e tubas uterinas ou nos ligamentos que sustentam o útero, comprometendo a fertilidade.

Porém, também pode crescer em outras regiões da pelve e do abdômen e, em casos mais raros, nas membranas que revestem os pulmões e o coração.

O desenvolvimento do tecido provoca um processo inflamatório e diferentes sintomas, que se manifestam de acordo com o local de crescimento, profundidade ou grau de comprometimento dos órgãos atingidos.

No entanto, em muitos casos a endometriose é assintomática.

Este texto explica detalhadamente a endometriose, da classificação e sintomas provocados por cada tipo, ao diagnóstico e tratamentos indicados para cada caso.

Quais são as causas de endometriose?

Por ser uma doença crônica e inflamatória complexa, as causas que provocam a endometriose ainda permanecem desconhecidas. No entanto, diversas teorias surgiram para explicar o crescimento do tecido ectópico desde que a doença foi descrita pela primeira vez, ainda no século XIX, em 1860.

A mais aceita até hoje é a “teoria da implantação de Sampson”, proposta pelo ginecologista americano John Albertson Sampson no início do século XX.

De acordo com a observação de Sampson,

fragmentos do endométrio, geralmente eliminados pela menstruação, retornam pelas tubas uterinas e implantam em outros locais.

A teoria da metaplasia celômica também tem sido avaliada atualmente, principalmente por explicar a ocorrência de endometriose em regiões da cavidade abdominal e em meninas na pré-puberdade.

Essa teoria sugere que as células que originaram o endométrio e o tecido germinativo ovariano permanecem no peritônio (membrana que recobre a parede abdominal) e são transformadas em tecido ectópico pela ação de hormônios e por fatores imunológicos.

A ação hormonal também é apontada como possível causa,

uma vez que a incidência da doença é mais alta em mulheres na idade reprodutiva. A explicação é a de que o crescimento do tecido ectópico, assim como o endométrio, é estimulado por hormônios, como o estradiol e a progesterona.

Estudos mais recentes, por outro lado, sugerem, ainda, que a endometriose pode ser genética. A sugestão é justificada pelo alto número de registros da doença em parentes de primeiro grau das mulheres com a doença.

Alguns fatores também podem aumentar o risco para o desenvolvimento de endometriose. Mulheres que nunca tiveram filhos ou que foram mães após os 30 anos, por exemplo, têm risco aumentado. Outros fatores de risco incluem:

• Menstruação precoce;
• Menopausa tardia;
• Ciclos menstruais curtos (menos de 27 dias) ou períodos abundantes e de longa duração;
• Níveis altos de estrogênio;
• Anomalias uterinas;
• Obstruções que impedem a saída do fluxo menstrual;
• Peso abaixo do normal;
• Hábitos como alcoolismo.

A endometriose registra percentuais bastante significativos de infertilidade: cerca de 15% de mulheres em idade reprodutiva podem ser afetadas pela doença e até 50% delas podem ter infertilidade.

Entenda como a endometriose é classificada

A classificação da endometriose considera critérios como a localização das lesões, quantidade e profundidade, comprometimento dos órgãos, presença e número de endometriomas ovarianos, um subtipo da doença.

O sistema de classificação é aceito internacionalmente e foi proposto pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM): mínima (estágio I), leve (estágio II), moderada (estágio III) ou grave (estágio IV).

• Estágio 1 (doença mínima): implantes isolados e sem aderências significativas;
• Estágio 2 (doença leve): implantes superficiais com menos de 5 cm, sem aderências significativas;
• Estágio 3 (doença moderada): múltiplos implantes, aderências peritubárias e periovarianas evidentes;
• Estágio 4 (doença grave): múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas, aderências densas e firmes.

Além dos estágios de desenvolvimento, a endometriose é ainda morfologicamente classificada em três subtipos:

Endometriose peritoneal superficial: nos estágios I e II de desenvolvimento, a endometriose peritoneal tem como principal característica a formação de pequenas lesões, geralmente planas e rasa e localizadas no peritônio.

É um tipo menos agressivo da doença, pois as lesões ainda não invadiram outros órgãos.

No entanto, algumas pacientes apresentam sintomas importantes mesmo na endometriose superficial, que deve ser constantemente observada para evitar que ocorra uma evolução.

Endometriose ovariana: a presença de endometriomas ovarianos, um tipo de cisto preenchido por líquido de aspecto achocolatado, caracteriza a endometriose ovariana. Eles tendem a apresentar diferentes tamanhos e são bastante comuns em mulheres com a doença.

Endometriose infiltrativa profunda: no estágio IV de desenvolvimento, nesse tipo de endometriose as lesões são mais profundas e já invadiram o peritônio e locais como a região retrocervical (atrás do colo uterino), o septo retovaginal (entre reto e vagina), a vagina, o intestino, as paredes da bexiga e ureteres.

Porém, a classificação da endometriose permanece controversa, principalmente pela diversidade de suas manifestações, mesmo que o sistema proposto pela ASRM seja bastante útil na orientação do tratamento pós-cirúrgico, especialmente quando a doença causa infertilidade.

Em 2014, a Sociedade Mundial de Endometriose organizou um evento global com a participação de especialistas de 29 países. Na ocasião, foi recomendada a incorporação de dois outros sistemas de classificação às diretrizes da ASRM para todas as mulheres que forem submetidas à cirurgia de extração do tecido ectópico:

O Enzian-Score, que classifica a endometriose profunda a partir do envolvimento de outros órgãos, determinando a severidade e disseminação da doença;

O EFI, um sistema de pontuação que considera diferentes fatores relacionados à infertilidade.

Quais são os sintomas de endometriose?

Na maioria das vezes, os sintomas de endometriose ocorrem de acordo com o local de crescimento, profundidade e grau de comprometimento dos órgãos atingidos. No entanto, essa correlação nem sempre é clara. Os mais frequentemente manifestados incluem:

• Dismenorreia – também conhecida como cólica menstrual, a dismenorreia é o principal sintoma manifestado por pacientes com endometriose, com uma prevalência estimada em 62,2%, geralmente é mais intensa durante o período menstrual.
• Dor pélvica crônica ou acíclica – durante o ciclo menstrual pode ainda ocorrer dor na região pélvica, que se manifesta repentinamente ou de forma intermitente. Além do desconforto, ela pode ser pulsante, aguda e frequentemente piora no decorrer do tempo.
• Dispareunia – quando há dor durante as relações sexuais a condição é conhecida como dispareunia. Em mulheres com endometriose, é mais frequente quando o tecido ectópico provoca lesões profundas na vagina e ligamentos uterossacros, que ligam o útero à coluna e são um local comum de desenvolvimento do tecido ectópico.
• Alterações urinárias – alterações urinárias normalmente estão relacionadas ao tamanho das lesões que se desenvolvem na bexiga e à intensidade do problema. Disúria (dificuldade para urinar acompanhada de dor), hematúria (presença de sangue na urina), polaciúria (micção anormal e frequente) e urgência miccional, são os sintomas mais observados.
• Alterações intestinais – alterações no hábito intestinal com distensão abdominal, caracterizadas por sangramento nas fezes, constipação, disquezia (dor ou dificuldade em evacuar) e dor anal, tendem, ao mesmo tempo, a ocorrer de forma cíclica durante o período menstrual.

Embora sejam menos comuns, outros sintomas podem ainda se manifestar durante o período menstrual. Geralmente também são cíclicos e surgem como consequência de lesões em localizações menos usuais.

Entre eles estão dor irradiada para membros inferiores, vulvodínea (dor em torno da abertura da vagina), dor na região glútea, dor torácica, hemoptise (expectoração de sangue) e dor epigástrica.

Nem sempre os sintomas se manifestam da mesma forma nas portadoras de endometriose.

A variação da percepção de dor, por exemplo, está relacionada a diversos fatores (psicológicos, ambientais, comportamentais), por isso a intensidade pode ser diferente entre pacientes com o mesmo grau da doença.

Como a endometriose é diagnosticada?

O diagnóstico se baseia nos mesmos critérios de classificação: localização, quantidade e profundidade, além da presença de endometriomas ovarianos.

Para determinar a localização das lesões, são realizados exames de imagem, como a ultrassonografia transvaginal e pélvica e ressonância magnética (RM), ambos com preparo intestinal.

As chances de gravidez, por outro lado, são determinadas a partir do grau de comprometimento, idade da mulher, tempo de infertilidade, gravidez anterior e funcionamento dos órgãos reprodutores.

O tratamento é indicado de acordo com cada caso, baseado nos resultados diagnósticos.

Quais são os tratamentos indicados para endometriose

O tratamento para endometriose é individualizado, determinado de acordo com a intensidade da dor manifestada e o desejo de engravidar no momento.

Para pacientes que manifestam dor e não pretendem engravidar, geralmente são prescritos contraceptivos (orais, DIU, anel ou injetável) combinados ou somente com progesterona.

Se não houver melhora, a recomendação passa a ser cirúrgica. A cirurgia é realizada por videolaparoscopia e também é o tratamento indicado para mulheres com dor severa e infertilidade.

O percentual de gravidez natural é bastante expressivo após a remoção do tecido endometrial ectópico.

Por outro lado, nos casos em que há infertilidade sem a manifestação de dor, as técnicas de reprodução assistida são a principal indicação.

A relação sexual programada (RSP) e a inseminação intrauterina (IIU), de baixa complexidade, são recomendadas para mulheres com endometriose mínima ou leve, ainda nos estágios iniciais.

Na RSP, no entanto, as tubas uterinas e espermatozoides devem estar saudáveis, pois a fecundação ocorre de forma natural.

Já a IIU possibilita também o tratamento quando há pequenas alterações nos espermatozoides, pois eles são selecionados com o auxílio de técnicas de preparo seminal, e os melhores são depositados no útero durante o período fértil.

A fertilização in vitro (FIV), de alta complexidade, é indicada quando a endometriose é moderada ou grave, para endometriose ovariana ou se não houver sucesso nos tratamentos anteriores.

Mesmo que todas as técnicas proporcionem o sucesso da gravidez, a FIV apresenta os percentuais mais expressivos por ciclo de realização.

A indicação do tratamento, além de individualizada, deve ser discutida com o médico, levando em consideração riscos e benefícios de cada abordagem.

Uma técnica de imagem que revolucionou os exames diagnósticos, a ressonância magnética representa um grande avanço para a medicina.

Possibilita, por exemplo, pesquisar detalhadamente órgãos e tecidos do corpo humano, como cartilagens, articulações, ligamentos, músculos e tendões, ao criar imagens tridimensionais e em alta resolução de diferentes ângulos, geradas por um campo magnético e por ondas de radiofrequência.

Além disso, não utiliza nenhum tipo de radiação, ou seja, proporciona a avaliação com segurança e sem exposição a nenhum efeito.

Entenda, neste texto, como a ressonância magnética funciona. Ele destaca, ao mesmo tempo, os casos em que o exame é indicado e os possíveis riscos associados ao procedimento.

Como a ressonância magnética funciona?

A ressonância magnética possibilita o diagnóstico de condições que não podem ser visualizadas por outros métodos, além de permitir a análise contínua, em tempo real, de órgãos em movimento, como, por exemplo, o coração.

A técnica utiliza um scanner, em forma de tubo e com as extremidades abertas, formado por ímãs potentes, que criam um campo magnético em volta do corpo. As ondas de radiofrequência são enviadas e recebidas por um transmissor-receptor, gerando imagens em diferentes planos sem a necessidade de mudar os pacientes de posição.

Para realizar o exame, os pacientes devem remover joias, próteses dentárias ou qualquer tipo de objeto metálico que possam causar interferências. Posteriormente recebem uma veste especial e são posicionados em uma mesa móvel, que desliza pelas aberturas do tubo. Os ruídos emitidos pelo scanner são abafados por fones ou tampões de ouvido.

Para que as imagens não sejam desfocadas, é importante ficar imóvel. Pessoas que sofrem com ansiedade ou claustrofobia, podem receber um medicamento para dormir ou relaxar.

De acordo com o tipo de avaliação, um contraste pode ser aplicado por via venosa. A substância proporciona melhor visualização e, consequentemente, imagens com maior definição.

O procedimento é monitorado o tempo todo por um técnico ou médico. Se houver algum desconforto, é possível comunicar-se com ele por um microfone, integrado ao equipamento. Embora o tempo de realização varie de acordo com a causa investigada, geralmente não ultrapassa uma hora. Os pacientes são liberados em seguida.

Em quais casos a ressonância magnética é indicada?

A ressonância magnética pode diagnosticar condições que afetam diferentes regiões do organismo.

Na área ginecológica, por exemplo, avalia detalhadamente os órgãos reprodutores, diagnosticando condições como obstruções nas tubas uterinas, miomas uterinos, endometriose, cistos e pólipos endometriais, que podem levar à infertilidade feminina, assim como é importante para o diagnóstico e acompanhamento de neoplasias, incluindo o câncer de mama, particularmente em mulheres com o tecido mamário de maior densidade.

O diagnóstico de endometriose muitas vezes é feito pela ressonância magnética e o exame normalmente é realizado com preparo intestinal para melhor avaliação de lesões no intestino e reto.

Outros tipos de ressonância magnética também são frequentemente realizados. Entre eles, do coração e vasos sanguíneos. Proporciona a avaliação do coração em movimento, analisando critérios como espessura das paredes, tamanho e função das câmaras, detectando danos causados por doenças cardíacas, incluindo problemas estruturais da aorta, entre eles aneurismas e dissecções, inflamações ou bloqueios nos vasos sanguíneos.

A avaliação do cérebro e medula espinhal, por outro lado, conhecida como ressonância magnética funcional, diagnostica condições como aneurismas e acidentes vasculares cerebrais (AVC), tumores ou lesões causadas por traumas, esclerose múltipla, problemas na medula espinhal.

Também permite a detecção de danos neurológicos causados por elas ou por doenças neurológicas como Alzheimer: mede a atividade cognitiva, monitorando o fluxo sanguíneo de áreas relacionadas ao movimento e linguagem.

É importante também para avaliação de ossos e articulações, contribuindo para diagnosticar anormalidades na coluna, infecções, tumores ósseos, lesões traumáticas como ligamento ou cartilagens rompidas.

Por fim, pode ser indicada para avaliar o aparelho reprodutor masculino, órgãos, como rins, fígado, pâncreas, dutos biliares e intestino, e problemas nos olhos ou ouvidos, por exemplo.

A ressonância magnética provoca algum risco?

Considerada um procedimento seguro e não invasivo, a ressonância magnética não causa dor ou danos aos órgãos e tecidos avaliados. No entanto, quando é necessário o uso de contraste, algumas reações podem ocorrer: dor e queimação na região em que foi injetado, dores de cabeça e náuseas. O uso de contraste deve ser evitado em pacientes com doenças hepáticas ou renais.

Outras precauções também devem ser observadas para evitar riscos à saúde. O exame pode ser realizado durante a gravidez, mas somente nos casos que for realmente necessário.

Por outro lado, como o campo magnético pode alterar o funcionamento ou causar danos a dispositivos médicos metálicos, o especialista que indicou o procedimento deve ser informado se houver válvulas cardíacas, marcapasso, aparelhos auditivos, próteses articuláveis, fragmentos de metal ou DIU.

Para determinar o potencial funcional dos ovários, indicando a quantidade e qualidade de folículos contidos neles – bolsas que armazenam os óvulos, que podem desenvolver e ovular –, são realizados diferentes testes de avaliação da reserva ovariana.

Eles possibilitam, consequentemente, avaliar a capacidade reprodutiva feminina, além de contribuírem para definir a abordagem terapêutica mais adequada nos tratamentos de reprodução assistida, quando problemas de fertilidade são causados por alterações na reserva ovariana, provocadas por diferentes condições.

A ultrassonografia transvaginal é o mais comumente realizado: destaca-se por ser um procedimento não invasivo de fácil acesso e com ótimo desempenho.

Entenda, neste texto, como é realizada a avaliação da reserva ovariana. Ele explica os principais testes e a importância dos resultados diagnósticos nos tratamentos de reprodução assistida.

Como a avaliação da reserva ovariana é realizada?

Após a puberdade, os ovários de uma mulher apresentam diversos folículos em diferentes estágios de desenvolvimento. A ultrassonografia transvaginal é um dos principais testes realizados para avaliar a reserva ovariana.

Atualmente, com a alta resolução de imagens proporcionadas pelo exame, ele possibilita desde a detecção de folículos menores à contagem de folículos antrais. A contagem desses folículos indica que a mulher possui baixa reserva, normal ou alta reserva.

O exame permite também determinar o volume ovariano. Quando ele está acima do normal, por exemplo, pode indicar problemas que interferem na reserva ovariana.

Além da ultrassonografia transvaginal, outros testes podem ser realizados, de forma complementar ou mesmo como alternativa, de acordo com cada caso. A dosagem sérica de FSH, por exemplo, possibilita determinar o nível do hormônio.

Ele indica, de forma indireta, a quantidade de folículos no momento que o teste acontece, sugerindo como será a resposta ovariana naquele ciclo.

Como os níveis de FSH são regulados por diferentes fatores, entre eles a inibina-B e estradiol, eles também devem ser avaliados. A dosagem de FSH deve ser realizada na fase folicular inicial (2º ao 5º dia do ciclo menstrual), sempre acompanhada da dosagem de estradiol.

Como a avaliação da reserva ovariana é realizada?

A inibina-B é uma proteína produzida pelas células dos folículos em crescimento, ou seja, os níveis da proteína indicam a reserva ovariana antes que ocorra a elevação do FSH. Entretanto, a validade desse exame é baixa e não é solicitado de rotina.

A avaliação de outro hormônio, o antimülleriano, também contribui para indicar a reserva ovariana. Ele é produzido por células da granulosa dos folículos pré-antrais e antrais iniciais, ou seja, está presente em quase todas as fases do desenvolvimento folicular.

A análise do tecido ovariano por biópsia, por outro lado, possibilita indicar a quantidade de folículos por unidade de volume do tecido avaliado, definindo a reserva ovariana a partir da densidade folicular. Por ser um exame mais invasivo, entretanto, é raramente indicado.

Qual a importância do diagnóstico para os tratamentos de reprodução assistida?

Quando identificada alta reserva, pode-se sugerir o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos (SOP) e a investigação deve ser realizada para o diagnóstico definitivo. Em outros casos, pode ser identificada baixa reserva ovariana.

A baixa reserva pode ser uma situação bastante assustadora para paciente, porém é importante entender que a quantidade de óvulos não necessariamente reflete a qualidade dos óvulos.

Todos os exames têm o propósito de avaliar a quantidade de óvulos, porém não existe exame para avaliar qualidade dos óvulos. O único marcador é a idade da mulher.

Para indicação do tratamento, deve-se levar em consideração a presença de infertilidade, tempo, idade da mulher e fator de infertilidade.

As técnicas de reprodução assistida são o tratamento padrão quando é diagnosticada a infertilidade.

A partir do diagnóstico, é possível determinar a técnica mais indicada para cada caso e da individualização de estratégias nos tratamentos de pacientes com diminuição da reserva ovariana ou com resposta ovariana pobre após o tratamento.

Qual a importância do diagnóstico para os tratamentos de reprodução assistida?

Assim como os distúrbios hormonais, outros fatores podem provocar alterações na reserva ovariana, incluindo condições como a falência ovariana precoce, quando os sintomas da menopausa manifestam antes dos 40 anos, e processos inflamatórios, por exemplo.

Para orientar melhor a estratégia em pacientes com baixa reserva ovariana, em 2016, um grupo formado por especialistas em medicina reprodutiva de sete diferentes países, chamado POSEIDON (Oriented strategies encopassing individualized ocyte number), ou estratégias individualizadas orientadas de acordo com o número de óvulos, propôs a observação de alguns critérios.

Esta recomendação foi desenvolvida para mulheres que serão submetidas à FIV.

Os critérios são importantes para definir a dosagem do medicamento mais adequada para cada paciente e o tempo de duração do tratamento, aumentando, dessa forma, as chances de gravidez. Os principais incluem:

Avaliação da reserva ovariana: quanto menor a reserva ovariana, menor o número de óvulos coletados;

Idade da paciente: o risco de alterações cromossômicas em pacientes com idade avançada é muito maior do que em pacientes jovens, mesmo quando a reserva ovariana é igual;

Resposta dos ovários à estimulação ovariana: nas mulheres em que a resposta foi insatisfatória após o procedimento, ainda que mais do que 4 óvulos tenham sido recuperados, as taxas para o sucesso da gravidez são bem menores do que as que obtiveram pelo menos 10 óvulos;

Sensibilidade ovariana às gonadotrofinas: mesmo nos casos em que a reserva ovariana é normal, a diminuição da sensibilidade dos ovários pode levar a uma resposta insatisfatória à medicação utilizada para estimulação ovariana.

Cada paciente deve ser avaliada individualmente, determinar qual a reserva e resposta esperada e só assim escolher qual seria a melhor estratégia para a abordagem da baixa reserva.